指南解读 | 成人糖尿病肾病患者血脂管理临床实践指南：2024 ABCD-UKKA指南一览

糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者发生心血管疾病（CVD）的风险显著增加，血脂是一种可改变的危险因素，良好的血脂管理可改善糖尿病肾病（DKD）患者的预后。近日，英国临床糖尿病专家协会和英国肾脏协会（ABCD-UKKA）基于2020年1月至2023年3月期间对PubMed、Cochrane系统综述数据库进行的检索，并人工检索了参考文献列表和ABCD-UKKA工作组成员确定的文章，对2021年和2017年指南进行了更新，于2024年7月6日在 BMC Nephrology上发布了成人糖尿病肾病患者血脂管理临床实践指南（以下简称：本指南）概览，为参与成人DKD患者护理的多学科团队成员提供了关于血脂管理的实用建议。本指南涵盖：血脂测量、监测频率、治疗对象、治疗目标、药物使用以及何时停止治疗。

图. ABCD UKKA指南对糖尿病肾病血脂管理的总结建议

关于血脂测量和监测频率的建议

● 建议对G1-5期DKD患者至少每年进行一次非空腹完整血脂检查（TC、non-HDL、HDL、LDL-C和TG），包括肾移植后和适当情况下透析后的G5d期患者。

● 计算LDL-C（使用Friedewald公式），如果TG水平＞4.5 mmol/L，则需要空腹采样。对于高甘油三酯血症（＞4.5 mmol/L），指南建议测量空腹水平（1B级）。

● 建议在开始或改变肾脏替代疗法（透析或肾移植）时复查血脂水平（2D级）。

● 建议肾移植后一旦度过术后过渡期（通常为移植后3个月），即对血脂状况进行评估（2D级）。

关于1型糖尿病患者血脂管理建议

● 建议1型糖尿病合并G1-2期DKD患者，降脂治疗应从以下类别开始：

-年龄＞30岁的患者，有持续性白蛋白尿，A2-3期（2D级）。

-年龄在18-30岁之间的患者，有持续性白蛋白尿，A2-3期，且有≥1个额外的心血管疾病风险因素（2D级）。

● 建议1型糖尿病合并G3-5期DKD患者，无论白蛋白尿情况如何，都应开始降脂治疗（1C级）。

● 对于接受透析治疗的1型糖尿病合并G5d期DKD患者，不建议开始降脂治疗。然而，建议在某些情况下，例如可能接受移植手术，暂时进行透析治疗且启动降脂治疗可能获益的情况下，可以考虑开始降脂治疗（2D级）。

关于2型糖尿病患者血脂管理建议

● 建议2型糖尿病合并G1-2期DKD患者，降脂治疗应从以下类别开始：

-年龄＞30岁的患者，有持续性白蛋白尿，A2-3期（1C级）。

-年龄在18-30岁之间的患者，有持续性白蛋白尿，A2-3期，且有≥1个额外的心血管疾病危险因素（1D级）。

● 建议合并G3-5期DKD患者无论白蛋白尿情况如何，都应考虑使用他汀类药物进行降脂治疗（1B级）。

● 对于接受透析治疗的2型糖尿病合并G5d期DKD患者，不建议开始降脂治疗。然而，建议在某些情况下，例如可能接受移植手术，开始降脂治疗可能获益的情况下，可以考虑开始降脂治疗（2D级）。

肾胰联合移植术和降脂治疗

● 建议开始透析的患者继续服用降脂药物（2D级）。

● 建议在决定对需要透析（血液透析或腹膜透析）的患者重新使用降脂药时，应考虑未来发生动脉粥样硬化血管事件的风险、预期寿命和其他合并症（2D级）。

● 如有指征，建议在肾移植或肾胰联合移植术后开始使用降脂药物，降脂药物的选择和剂量应考虑到同时进行的免疫抑制治疗（1C级）。

● 如有指征，建议移植术后进展为糖尿病的患者使用降脂药物治疗（2D级）。

治疗目标建议

建议采用以下治疗目标：

-TC≤4.0 mmol/L

-non-HDL-C≤2.5 mmol/L

-LDL-C≤1.8 mmol/L（2D级）

出于实际考虑，指南没有建议降低百分比。同样也没有建议对风险分层采取分级治疗方法，因为所有糖尿病（1型或2型）合并DKD患者都是心血管疾病的高危人群。

降脂药物的选择

建议：

01

对于所有阶段的DKD患者，均建议开始使用他汀类药物治疗，如阿托伐他汀20 mg（1D级）。

02

对于G1-G3a期DKD患者，建议使用低剂量他汀类药物不能达标患者考虑使用更高剂量/强度的他汀类药物治疗，如果eGFR<30 ml/min/1.73m²，建议寻求专家意见（1D级）。

03

对于所有阶段的DKD患者，建议无法耐受高剂量他汀类药物患者考虑采用较高剂量的他汀和依折麦布10 mg联合治疗（2B级）。

04

对于所有阶段的DKD患者，建议他汀类药物不耐受患者单独使用10 mg依折麦布（2D级）。

05

对于G1-G3a期DKD患者，建议他汀类药物不耐受患者在未达到治疗目标的情况下，使用依折麦布10 mg与贝派地酸180 mg联合治疗（2D级）。

06

对于G1-G3a期DKD患者，建议仅在专科医生建议下使用非诺贝特治疗（单独使用或与他汀类药物联合使用）（2C级）。

07

对于G3b-5期 DKD患者，建议在专科治疗之外不使用贝特类药物（1B 级）。

08

在没有专科医生建议的情况下，不推荐使用贝特类药物和依折麦布联合治疗（1D级）。

09

建议根据批准和国家指南，考虑将英克司兰用于未达标人群的二级预防。目前，在重度DKD或ESKD中使用英克司兰的数据有限；但有证据表明，直至G3b期DKD仍有获益（2C级）。

10

建议根据批准和指南，考虑在未达标人群中使用PCSK9抑制剂。目前，用于严重DKD或ESKD的数据有限；但有证据表明，直至G3b期DKD仍有获益（2C级）。

11

建议根据批准和指南，考虑在空腹TG升高>1.7 mmol/L、LDL-C在1.04至2.60 mmol/L之间的人群中使用二十碳五烯酸乙酯进行二级预防。目前，用于严重DKD或ESKD的数据有限（2C级）。

https://bmcnephrol.biomedcentral.com/counter/pdf/10.1186/s12882-024-03664-1.pdf

以上内容转自微信公众号“心关注”

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