心力衰竭患者再同步化除颤治疗的长期效果

研究背景：

心脏再同步化治疗(CRT)已被证明可以降低有症状心力衰竭患者的死亡率和心力衰竭的结局，尽管有最佳的药物治疗，CRT装置的植入是对此类患者的终身干预，临床决策取决于对CRT长期疗效的研究。再同步除颤治疗心力衰竭试验(RAFT)是一项多中心、双盲、随机对照试验，旨在确定在植入式心律转复除颤器(ICD)中添加CRT以及最佳药物治疗是否会比单独使用ICD和最佳药物治疗导致更低的死亡率和更少的心力衰竭住院治疗。

研究方法：

本研究随机分配纽约心脏协会（NYHA）II级或III级心力衰竭、左心室射血分数为30%或以下、室内QRS时限为120ms或更长时间（或起搏QRS时限为200ms或以上）的患者单独接受ICD或CRT除颤器（CRT-D）。RAFT共包括34个中心的1798名患者。参加RAFT长期随访的8个中心共登记了1050名患者。第一位患者于2003年1月登记，所有患者都随访至死亡或2021年12月31日。在随机分配接受ICD的530名患者中，526人（99.2%）接受了设备植入。一个设备没有植入4名患者（3个因为患者或医生的决定，1个因为患者在植入设备之前就已经死亡）。在ICD组中，26名患者在完成随访时丢失；17名患者在长期随访试验结束时无法确定结果，9名患者退出了试验。在随机分配接受CRT-D的520名患者中，516人（99.2%）接受了设备植入。4名患者没有植入设备（2名患者或医生决定，2名患者在植入设备之前死亡）。在CRT-D组中，23名患者失去了完整的随访；19名患者在长期随访试验结束时无法确定结果，4名患者退出了试验。本研究主要结果是任何原因导致的死亡；次要结果是任何原因导致的死亡、心脏移植或植入心室辅助装置的复合结局。

研究结果：

该试验招收了1798名患者，其中1050人被列入长期生存试验；1050名患者的随访持续时间中位数为7.7年（四分位距，3.9至12.8），幸存者的随访时间中位数为13.9年（四分位距，12.8至15.7）。分配到ICD组的530名患者中有405人（76.4%）死亡，分配到CRT-D组的520名患者中有370人（71.2%）死亡。对于那些被分配接受CRT-D的人来说，死亡的时间比被分配接受ICD的人要长（加速系数，0.80；95%置信区间，0.69～0.92；P=0.002）。ICD组的412名患者（77.7%）和CRT-D组的392名患者（75.4%）发生了次要结果事件。

结论：

在射血分数降低、QRS复合体加宽、NYHA Ⅱ级或Ⅲ级心力衰竭的患者中，与接受ICD治疗相比，接受CRT-D的生存益处持续了近14年的中位随访。

表1基线时患者特征

表2基线时患者的心电图特征

图A+B ICD组和CRT-D组主要和次要结果

图3 ICD组和CRT-D组的死亡分组分析

心语点评：

该项长期随访试验显示，与接受标准ICD的患者相比，接受CRT-D的患者在死亡率方面有优势，而且这种优势随着时间推移而持续。所有患者的中位随访时间为7.7年，幸存患者的中位随访时间未为13.9年。在任何原因死亡、心脏移植或心室辅助装置植入（次要结局）的复合结局中也观察到类似的关联，尽管复合结局的事件曲线在12年后开始趋同。

CRT已被证实能明显改善心脏功能，导致逆转重构，减少新发室性心律失常，改善临床结果。这些益处的早期效果可能与本试验中显示的总体生存的长期改善有关。

此外，相对较低的女性入选率和缺乏种族多样性可能会影响研究结果的普遍性。本试验未检查 ICD组与CRT-D组交叉(反之亦然)的影响。之前报道了在RAFT的初始随访期间从一组转到另一组的患者的特征。这项试验的长期性使得一部分幸存的患者在临床过程中可能会有各种各样的变化，这可能会影响他们决定改变他们接受的设备类型，这将混淆任何交叉分析。尽管如此，初始植入CRT-D的持续获益与早期和持续的保护作用相一致。可以看出，CRT-D治疗比单独ICD治疗的生存优势更加持续。

参考文献：

Sapp JL, Sivakumaran S, Redpath CJ, Khan H, Parkash R, Exner DV, Healey JS, Thibault B, Sterns LD, Lam NHN, Manlucu J, Mokhtar A, Sumner G, McKinlay S, Kimber S, Mondesert B, Talajic M, Rouleau J, McCarron CE, Wells G, Tang ASL; RAFT Long-Term Study Team. Long-Term Outcomes of Resynchronization-Defibrillation for Heart Failure. N Engl J Med. 2024 Jan 18;390(3):212-220.

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：北一心语

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