伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处！以此为戒，教你如何正确修改病历丨医眼看法

导读

伪造篡改病历，严重者可能被追究刑事责任。

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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医生在病历上记录下了“ 头孢曲松 钠过敏史”，然后又开具了头孢曲松钠皮试的医嘱；护士在护理评估上写上了“头孢曲松钠过敏”，然后又执行了皮试的医嘱。

医生时有发生这样的错误，但同时医嘱经过护士的“三查八对”之后又被执行的，并不多见。近日，一个这样的案例被大家广泛关注。

事件回顾

2023年5月4日，某患者入住当地人民医院（公立二级甲等综合医院，以下简称“人民医院”）内二科住院治疗，5月5日患者在进行头孢曲松钠皮试时发生过敏性休克。

根据当地卫健委官方披露的事实显示，首诊医师在5月4日完成患者首次病程，内二科负责人与首诊医师同为其主治医师，在首诊医师不知情的情况下，于5月5日19:45使用首诊医师的账号密码登录电子病历系统对该患者5月4日的《首次病程记录》中“过敏史”进行了修改，将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”。

除了对首程记录中的过敏史部分进行修改，该院医护还在患者发生过敏性休克后多次修改病历：

1.分别于5月5日20:56、20:58、23:44多次篡改病历资料，将入院记录中“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”，将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”，将“无压痛”改为“有压痛”，将“肛门正常，外生殖器正常”改为“肛门未查，外生殖器未查”，并增加了医师签名。

2.在5月5日14:48与患者家属进行谈话并签字后，于当日20:14、20:15增加谈话内容“7.患者入院后依从性差，要求 奥曲肽 注射液为泵入1/日。拒绝 腹部CT 检查，多次要求调整抗生素治疗，相关风险已告知，并进一步请上级医师查房，向患者及家属交代病情，加以 奥硝唑注射液 抗感染治疗”、“8.入院24小时内将身份证、医保卡复印件交予主管医生，协助主管医生完成身份确认，否则引起的一切后果自负”、“9.除此知情同意书告知的治疗方案外，医生已经以口头方式向我告知其他替代方案，我经同意应用此知情同意书交代的方案。”

3.在纸质病历中伪造时间标注为“5月5日15:00”的病程记录，该记录称“患者诉既往因胰腺炎反复发作，外院行头孢曲松钠抗感染治疗，上述症状可明显减轻，要求更换抗生素，患者及家属（患者妻子及妹妹）多次要求行头孢曲松钠治疗……”

4.患者入院后，夜班护士于5月4日20:42完成患者入院护理评估单，5月5日8:00交班后离开医院。在患者进行头孢曲松钠皮试发生过敏性休克后，18:00左右护士长打电话将其叫到单位。该护士于18:42将患者入院护理评估单内“头孢曲松钠”修改为“可疑头孢曲松钠”，于19:16又将“可疑头孢曲松钠”修改为“不详”。

5.在封存病历时，病历中存在两份空白报告粘贴纸，但医院未对此空白报告粘贴纸粘贴的内容作出说明，在封存病历后的近10天内才由内二科主任将遗落在该科的高值耗材条形码和说明书剪裁页送至病案室。

6.重症医学科未及时将患者5月6日的四份 血培养 化验单（5月11日出具化验结果）归档入病历中，造成封存病历中该化验结果的缺失等。

2024年4月9日，当地卫健委接上级交办的相关投诉材料，经初步审查，人民医院违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、《医疗事故处理条例》第九条的规定等。该医院的内二科医生、重症医学科医生以及医院护士均存在违法行为，被依法查明存在的违法事实多达10处，主要违法事实包括：伪造、篡改、隐匿病历资料；未按规定实施医疗质量管理制度；未按规定填写病历资料；未按规定封存病历资料；未按规定告知患者医疗措施；使用卫生技术人员从事本专业以外的医疗卫生技术工作。

伪造篡改病历，严重者可能被追究刑事责任

医疗导致损害如何判定赔偿标准，司法实践中采用的是过错原则。根据《民法典》第一千二百一十八条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

而有些法定情况会推定医疗机构有过错，也就是医疗损害过错推定原则，其中就包括涉及病历资料的一部分内容。《民法典》第一千二百二十二条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”

也就是说，如果医疗机构有“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的行为，无论事实上是否有医疗过错，都可以直接推定为医疗机构存在过错，根据过错的大小，医疗机构需要承担相应的赔偿责任。甚至在司法实践中，医疗机构被认定为篡改伪造病历后，直接判决医疗机构承担全部赔偿责任的情况。

除了《民法典》对于伪造篡改病历进行过法律规定，医疗事故相关条例也对此项内容进行了规定。

2002年起施行的《医疗事故处理条例》规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分，但并未明确行政处分的具体内容。

2018年起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动。造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

所以，医疗机构篡改伪造病历的行为不但会被推定为过错行为，而可能面临承担所有的损害赔偿责任，还可能被行政处罚。不仅是医疗机构，直接责任人也会被行政处罚，严重者还可能被追究刑事责任。

临床诊疗过程中无法完全杜绝差错与过失，即使在制定了制度、规范了流程、加强了风险管控后，仍旧无法完全杜绝差错事故。而事实往往是无法被掩盖的，一旦妄图用其他手段去掩盖，被认定为伪造篡改病历，其后果可能是严重的，这种错误比错误用药要更加严重。

伪造病历与篡改病历，如何认定？

在医疗诉讼中，患方经常会发现病历记录和实际诊疗经过不符，而提出医方病历为伪造或篡改，这种情况下，伪造篡改病历一般需要通过司法鉴定机构的鉴定确认，包括内容鉴定、笔迹鉴定等。

另一种判断伪造篡改病历的方法就是通过卫生行政部门，当卫生行政部门接到举报资料，通过调查可以确认事实。有些患者会在住院期间对病历进行拍照或复印，在出院封存病历时如果发现病历与之前照片和复印件不同，就可能认定医院对病历进行伪造和篡改。

如今，大部分医院都是电子病历，每个账户的登录、每一个字的书写和修改都会在服务器上留下印记。对于错字的修改是可以的，但是如果涉及重要内容，特别是病史部分，就会被认定为篡改病历，增加的部分可能被认定为伪造。

1.篡改病历的认定

根据《病历书写基本规范》第七条的规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

篡改病历资料的情形在于医疗机构对于病历进行了违规修改，如不规范的缩写和描述。如对于某种注射药物的每日每次用量进行了修改，而该药物的用量超标可能导致患者产生严重过敏或者副作用；再比如对于患者的既往病史、手术记录、护理记录等进行篡改。当然篡改病历资料主观上也是有隐瞒真相、逃避责任的目的。

对于病历中仅仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对于病历资料真实性的认定。比如对于患者身份、住院基本情况等与医疗机构诊疗行为关联性不大的修改不属于实质意义上的篡改。

2.伪造病历的认定

根据《病历书写基本规范》第三条的规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。

医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况，从而逃避相关法律责任，或者谋取非法利益。比如医生事后补写病历资料（医护人员根据《病历书写基本规范》规定的时间内书写病历的情形除外），删除对于医疗机构不利的记录；再比如伪造患者没有进行检查的化验单、CT报告单，或者由护士代医生进行签字、医护人员冒充患者或者患者家属进行签字，均属于伪造病历资料的情形。

回到本案，由于错误用药导致过敏性休克，新闻报道中没有提到患者是否死亡或残疾。对于皮试导致的过敏性休克，经过及时处理应该是不会导致严重后果，如果没有严重损害后果，通常不会导致巨额赔偿。

面对科室出现的各种差错事故，科室负责人千万不要慌，积极救治是正途，尽力降低损害后果减少赔偿额度。

千万要记得：错上加错要不得，谎言总会不攻而破，事实真相总会有被揭开的那一天，到时就悔之晚矣了。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：澎湃新闻

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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