21CC｜靶向药物不断迭代，晚期肺癌如何告别“诊断书判生死"时代？

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道

近日，获国家卫生健康委批准，国家癌症中心基于肿瘤登记及随访监测最新数据，在JNCC上发布了《2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况》（下称《情况》）。《情况》显示，2022年我国新发肺癌病例数约106万，而因肺癌死亡的人数高达74 万。虽然肺癌仍然高居我国恶性肿瘤发病率、死亡率首位，但随着医学技术的日新月异，肺癌的生存率有了大幅提升。

国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院近期发布的2019-2021年我国总体癌症和25种癌症五年相对生存率最新现状及趋势测算显示，我国总体癌症五年生存率达 43.7%；不同癌种五年生存率存在差异，其中肺癌的提升幅度最大，目前整体五年生存率为28.7%。

晚期肺癌"临床治愈"还有多远？“过去几年，由于疫情的影响，做肺部CT的人数比以往大大增加，有不少人因此检测出早期肺癌。只有检测出来，才有可能治愈。”广东省人民医院首席专家、广东省肺癌研究所（GLCI）名誉所长吴一龙对21世纪经济报道记者表示。

晚期肺癌离“临床治愈”不遥远

早期肺癌通过早筛早诊和早期干预，非常接近“治愈”；晚期肺癌也早已告别“诊断书判生死”的时代。随着靶向药物不断迭代，临床医生得以有更多对抗疾病的武器，尤其是临床常见的 EGFR、ALK等驱动基因阳性的肺癌患者，临床结局得到了显著改善。

吴一龙教授向记者表示，“进入21世纪以来，精准医学的治疗模式让肺癌不再成为不治之症。我们对癌症的认识更深了，发现它是受到了一个基因改变的影响。EGFR突变基因的发现，标志着实体瘤精准治疗的开端，也揭示了ALK等更多的驱动基因。ALK基因在中国人群中的表达占比更大，我也非常高兴，能从最初就参与到将ALK抑制剂引入中国的工作。”

ALK抑制剂迄今为止已经迭代到了第三代。最新的 CROWN 研究显示，使用第三代ALK抑制剂靶向治疗的患者，有60%在五年后仍未发生疾病进展或死亡。第三代ALK药物的一个最显著的特点就是穿透血脑屏障的能力更强，为患者带来的生存获益也更大。

“我们可以很自豪地说，大部分ALK阳性的晚期非小细胞肺癌患者，可以活过五年。这也是迄今为止单药小分子靶向治疗晚期非小细胞肺癌、乃至转移性实体肿瘤中最长的无进展生存期。”吴一龙教授分享，“在肿瘤领域，患者活过5年即可算治疗成功、疾病逐渐慢病化。希望到十年的时候，还能有一半以上的病人不复发。这也是科学家、临床医生共同努力的目标。”

随着靶向药物的不断迭代，晚期肺癌“临床治愈”不再遥远。广东省人民医院肺癌转化医学重点实验室、广东省肺癌研究所生物统计师严红虹教授表示，“ALK抑制剂从14年前的一个临床试验的药物走到了现在第三代产品，取得了五年无进展生存率达到60%的结果，改变了ALK驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌人群的预后和生存的状态。所以我相信在未来的五年甚至十年，随着我们基因组学还有分子检测的技术的进一步提升和普及，会有越来越多的肺癌亚型被发现、被攻克。而且相对应的这种个体化的药物，也会越来越多。”

暨南大学附属第一医院博士后、中国胸部肿瘤研究协作组(CTONG) 临床试验医学官刘思阳教授表示：“现在来说，ALK阳性晚期非小细胞肺癌，它这个无进展生存期已经超过了五年，这是打破了我们传统化疗的理念，迈向了一个治愈的状态。我们临床治愈不仅仅是说我身上的肿瘤细胞病灶全部都消失了，而是说我们能够让患者的生存期延长。我们今天是让患者活过五年，未来可能不仅仅是五年，可能是七年，也可能更久。”

持续提升肺癌诊疗综合水平

肺癌的生存率虽然有了大幅提升，但与现阶段43.7%的总体癌症五年生存率比，绝对值仍然偏低，距离《健康中国行动一癌症防治行动实施方案(2023-2030年)》中“2030总体癌症5年生存率达到46.6%”的主要目标还有相当的距离。

吴一龙教授十分注重患者的生存质量， 他表示，治疗的最终目的是让病人能够尽快地回归社会和正常生活，也正因为如此，往往需要医生和患者之间有更积极的沟通，在生存时间和生活质量中找到一个平衡点，共同作出治疗的决策。

随着人工技术的发展，肺癌临床治疗有望迎来新的治疗模式。吴一龙教授表示，“我认为未来的20年，人工智能跟我们现有的技术充分结合起来，形成一套新的智能模式，这种治疗模式就是能更加精准地选择病人，给予病人更加精准的治疗。我们现在有60%的患者能活过五年，那另外40%的人呢？因此我们就会用新的AI方法来判断、分析另外这40%，提升我们的治疗水平。未来最大的进步应该是在这方面。”

随着肺癌不再成为不治之症，医生的医疗水平面临更大的挑战。中山大学附属第一医院药学部主任、呼吸与危重症医学科副主任唐可京教授表示，“对于我们医生来说，肺癌的诊断、治疗方面一定要规范，包括给病人制定一个良好的计划，要跟患者及家人预期去沟通。要根据病人的病理情况，分子分型，包括转移情况，尤其是偏晚期的时候，要做多学科的会诊，制定综合的治疗方案。此外，我们所有的治疗都是有不良反应的，对于不良反应的管理在我们临床上都要特别注意。因为不管是做化疗还是靶向治疗，如果医药物的副作用很多，那基本没有办法坚持完成治疗的。”

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任曹洋向记者表示，“以前我们觉得做肺癌科医生很容易，因为那时候就一个化疗的手段，对于医生来说很简单，但这是一种痛苦的简单，化疗对于患者来说很痛苦，带来的存活期也很少，无进展生存期约四个月。但现在的治疗能够给患者带来更大的可能，给医生带来的烦恼就是如何在那么多药物中间排兵布阵，这是很考验我们临床医生水平的一个工作。但这对于我们医生来说是一个幸福的烦恼。”

那么，如何给患者提供最佳的治疗方案呢？曹洋医生认为规范化至关重要，“第一个是指南，我们有国际指南，有国家自己的指南。我们一定要在指南的基础上，去做诊疗工作。另外我们的MDT很重要，我们的治疗要统一，我们的胸外科、肿瘤内科还有放疗科的医生，影像、病理、呼吸内科的医生大家在一起能够讨论。这样的话通过我们多学科的讨论，能够给患者带来最大的获益。病人是一站式的诊疗，能够让他少走弯路。”

近年来，国家高度重视健康知识的普及与科普能力建设，有更多医生投入到了健康科普的行动中，这对于提升公民健康水平、实现癌症防治总体目标具有重要意义。唐可京教授表示：“公众往往会‘谈癌色变’，但正确的疾病观念、管理意识同样非常重要。肿瘤患者如果能大致了解自己的病情，有助于日常用药的依从性，也有助于他更好地安排自己的生活。我们十分期待有更多伙伴加入，从社会层面给予多维度的关怀帮助肿瘤患者获得更好的长期生存。”