DRG/DIP2.0发布!国家医保局:不得将支付标准作为限额考核医务人员

2024年，医保支付方式改革三年行动计划迎来收官，将基本实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金「四个全覆盖」。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个采用DRG支付、192个采用DIP支付，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。

改革成效初步显现，但随着改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。

由此，调整后的DRG/DIP2.0版本在充分分析论证后正式发布。国家医保局发文要求，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用 2.0 版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成 2.0 版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下文简称《通知》）并提出：

各地可按照各地实际情况调整本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库；

对于因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，鼓励医疗机构利用好特例单议机制，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的百分之五或DIP出院总病例的千分之五以内；

探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

此外，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。国家医保局发文表示，各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预防金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，定点医疗机构也可自愿向统筹地区申请预付金。

据统计，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。7月23日，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏在发布会上介绍，2023年12月底，南京市医保局向该院完成了2024年度预付金拨付工作，「我们医院由于规模比较大，预付金规模能够超过1亿元，极大的减轻医院垫资压力，对我们帮助很大」。

针对各统筹地区与医药机构结算清算效率与拖欠医保基金情况，《通知》提出，全面清理医保应付未付费用，今年9月底前各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。此外，探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。

「沟通」，是国家医保局时常提及的，希望各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制。此外，各统筹地区应定期向定点医药机构等「亮家底」，提高工作透明度。

《通知》提出，鼓励各统筹地区探索成立「医保数据工作组」，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。7月23日，国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会上就此表示，成立医保数据工作组的目的是探索形成医保部门向医疗机构反馈基金运行情况、分项支出、医疗机构费用分布等数据的机制，便于医院管理者对运行能掌控，对未来有预期。通过实实在在的数据，找到医疗服务提供与医保基金消耗之间的规律，形成共识。

值得注意的是，此次《通知》明确提出，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

专科越强越亏？

新分组进一步区分难度差异

DRG和DIP付费试点初期分别使用 1.0 版分组方案和病种库，试点期间曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了 1.1 版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。

调整后的 DRG2.0版分组设置 26 个主要诊断大类（MDC），在每个MDC下，以临床专业规范和数据检验结果为依据编制核心分组（ADRG）共 409 组（较之前增加 33 组）。在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将ADRG细分至细分组（DRGs），共 634 组（较之前增加 6 组）。

按照《通知》要求，在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用 2.0 版分组。

在回应临床关切方面，DRG2.0版分组重点针对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化与完善，细化了资源消耗较高的分组。

DRG2.0版与1.1版分组变化举例

临床反馈较多的胸科、骨科容易超支的情况，DRG2.0版也进一步完善。例如食管大手术中的，胃、十二指肠大手术，按照原有分组，当医疗机构胸外科越强，反而超支越严重，DRG2.0版在分组上进行了明确的难度区分。

7月23日，北京市医保局副局长白玉杰在发布会上举例介绍道，DRG2.0版将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障碍性贫血从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。

白玉杰指出，DRG2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。

如Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期，不能作为入组规则。非入组规则的编制，既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

在优化病种结构方面，DIP2.0版病种库包含核心病种 9520 组（对比减少 2033 组），集中度提升；调整 3471 组，完全相同的病种有 6049 组。

DIP2.0版病种库成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用「主要诊断+主要手术操作+相关手术操作」进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。以疾病诊断为「O82.0经选择性剖宫产术的分娩」的病种为例，DIP2.0版病种库中，明确了主要手术操作，见下表。

2.0版病种库中经选择性剖宫产术的分娩相关分组

二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。

此外，DIP2.0版补充常见缺失病种，补充了DIP1.0版病种库中缺少的肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等对应病种。

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改革阵痛能否缓解？

「支付+」药耗、医疗服务价格调整

趋势明显

当医疗机构面临专科越强越亏的情况，一方面，DRG2.0版在分组上进行一定程度的完善；另一方面，国家医保局鼓励医疗机构启动危重病例特例单议机制。

7月23日，国家医保局医保中心副主任王国栋在发布会上表示，早在DRG/DIP试点阶段发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。

「但是由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。」王国栋表示，本次《通知》专门强调了特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员会用也能用好特例单议。

宋宁宏在发布会上表示，江苏省人民医院建立DRG高新技术和价值医疗项目常态化申报机制，对资源消耗较大的疑难危重病例，医院主动帮助医生向医保部门申请特例单议，鼓励医生收治疑难危重病例，2023年伴严重合并症/并发症的病例占比16%，比2022年略有增加。

DRG2.0版本及此次政策到底能多大程度解决问题，还要分析造成「阵痛」的原因。

例如，来自临床医生较多的声音：分组不明确、DRG亏损、被扣绩效、点值贬值等问题，都需要在不断实践中不断完善。

分组不明确问题从根本来说，病案首页填写是否规范直接影响分组情况，所以追根溯源，分组完善情况很大程度取决于全国各家医院的病案首页填写规范的提升程度。

医疗机构如何做才能抵冲DRG带来的影响？躲避是不可能的。根据已启动医保支付方式改革统筹地区数据，按病组和按病种分值付费的医保基金支出占统筹地区内住院医保基金的比例超7成。医疗机构只能从耗材、药品、检查费用的下降上下功夫。

本次《通知》并不仅仅是发布最新的DRG/DIP分组方案，而是用较大的篇幅提出了多种配套机制，尤其是结余留用激励机制。

DRG/DIP支付标准是根据历史医疗费用测算的，反映的是该病组的平均费用水平，具体到单个病例的实际发生费用，可能会上下浮动。医疗机构应通过提高内部管理水平，规范医疗服务行为，主动控制成本，由此可能产生病组结余可以按规定在医疗机构留用，作为医疗机构的业务收入。

此外，医生被扣绩效，一定程度上体现出DRG/DIP实施后，院内绩效方案配套是否及时的情况。德邦证券梳理了截至2024年7月11日的近四年政府采购网数据，可以看出，2024年医院在采购绩效管理服务软件上的积极性提升。

图源：德邦证券

宋宁宏在发布会上表示，该院建立「激励为主、风险共担、平衡调节」机制，构建医保费用管理与医保服务质量联动的DRG绩效评价体系，体现公立医院公益性，而不是将DRG付费标准与医务人员收入直接挂钩，避免医务人员因为担心费用超标准而影响收入，2023年该院医务人员收入稳中有升。

惯性运动后的猛然「拐弯」，难免阵痛。

医保支付方式的改革，医保从直接「报销」的角色转变为根据「工分制」的战略性购买角色。医疗机构从之前花多少报多少，到现在的谁看患者多，给谁钱多，且还得有价值和疗效。《通知》提到，「规范支出预算编制和调整」，「严格收支预算执行，特殊情况需调整收支预算的，应编制预算调整方案，按程序报批后执行」。

2019年，DRG/DIP实施至今，医疗机构选择提高权重、降低成本、提升盈余的方式面对医保支付方式的变化。在提高权重方面，一些医疗机构逃避编码，将病例转门诊，但随着门诊APG付费的推进，此举也将走不通；此外，为了提高权重，医院还通过改变院端DRG系统、绩效管理系统、电子病历等，编写与DRG/DIP支付配套的临床路径指南，指导规范临床行为；通过打造优势专科影响编码；通过实施三四级手术、微创手术、日间手术，做CMI值较高的手术。

在降低成本方面，医疗机构通过与集采打组合拳，一定程度上降低药耗占比。降低成本之余，提高效率，缩短平均住院日、开展日间手术/微创手术等趋势明显。

从当前医院、临床行为变化情况来看，「支付+」趋势明显，DRG/DIP与集采联动、与医疗服务价格联动目前已有实践探索。医疗机构想要缓解阵痛，还要及时制定与DRG/DIP支付相配套的临床实施路径。

DRG/DIP版本动态调整继续

下一步完善新兴专业、特殊人群分组

DRG国家技术指导组临床论证组组长郭默宁曾在2023年11月举办的第二届支付方式改革大会上，针对CHS-DRG版核心版分组方案进行介绍，其表示，DRG分组仍在不断完善，在多轮次专业论证中发现风湿免疫等系统性疾病，血管外科等新兴专业、烧伤及重症等涉及损伤受累、儿童等特殊人群，分组问题相对集中。

此外，这三项问题也待解决：

第一，临床学科发展仍需配套政策支持，DRG分组方案是在已有临床数据基础上制定的，临床新药、新技术等发展需要相关配套措施同步推进。

第二，数据填报质量有待提高。基础数据填报质量是医疗机构DRG改革中获得合理支付的基础。也是临床论证数据验证的重要依据，因结算清单或首页填报质量有待进一步提升，导致应用全国数据进行分组验证中出现异常，影响分组方案优化的准确性。

第三，ICD编码内涵维护需与方案升级同步。编码作为分组方案调整的核心工具，现有诊断与手术操作编码与临床关注角度存在差异，部分临床技术创新在编码是展现上存在一定滞后性，间接影响分组方案有效调整的实现。

未来DRG分组，将重点关注部分亚专业和新兴专业，在原有开展传统专业临床论证和多学科联合论证的基础上，逐步吸收亚专业及新兴专业的学科内容，使分组方案更加贴近临床需求，符合业务实际。

与此同时，为保证分组方案更加贴近临床实际，建议临床学科或者是行业协会等自发进行监督管理，充分发挥引领作用，鼓励良性竞争。

参考资料：

[1]：国家医保局《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》

[2]：第二届支付方式改革大会

[3]: 德邦证券 DRG-DIP更新报告：院端变革加速，结构持续优化

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作者 | 罗春昊

监制 | 章北海