重磅！DRG/DIP 2.0版本发布，改革没有回头路

7月23日，北京西城区月坛北街的新闻发布会是整个医药行业关注的焦点——国家医保局在此召开“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会（以下简称《通知》），医趋势记者现场跟进报道。

为什么受到聚光灯关注？医保支付方式正在经历重大的变革。经过数年实践，DRG/DIP已经对临床诊疗方式产生了根本性影响，其重要程度不亚于集采、国谈等政策的实施。在医保支付方式改革三年行动收官之年，2.0版本的发布，预示着一个新征程的锚点——所有的争议和质疑，官方都会听到，并且会不断自我完善。这场自上而下、重构产业逻辑的改革，方向只有一个，那就是向前。

《通知》有两大看点：

一是“回应争议”。重点调整了现存争议最大的分组，包括重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤科等13个学科，进一步体现治疗技术和疾病严重程度的差异。

二是“查缺补漏”。针对目前尚未纳入的复杂危重症等特殊病例，加强特例单议机制，并首次制定数量要求：原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5‰以内。

针对创新产品，《通知》特别强调探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

国家医保局医药管理司司长黄心宇现场表示：在地方组织的2.0版分组测试中，原始数据和测试结果都可以通过数据中台自动归集到国家。2.0版分组顺利落地，技术上是可以实现的。

时间安排上，《通知》明确，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作。2025年起，各统筹地区需统一使用分组版本。

▲医趋势现场拍摄

01、三年行动收官之年

DRG和DIP代表了医保与定点医疗机构之间的两种"打包预支付"模式。DRG是一种“舶来品”，已有丰富的国际使用经验，中国自2019年起开始试点；而DIP则是中国自制的“特色版本”。

早在三年前，国内就启动了医保支付方式改革行动，截至2023年底，全国已有超九成的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革。

作为“收官”之年，截至今年年底，DRG/DIP全国覆盖的进度条会拉到100%。

关于DRG/DIP版本的推进，据现场医保局相关负责人表示：在DRG付费改革试点初期，我们推出了1.0版分组方案，建立了全国统一技术标准。试点期间，对1.0版进行了微调，推出了1.1版分组方案。目前，各地普遍使用的是DRG 1.1版和DIP 1.0版病种库。

由此可见，DRG/DIP并非僵化的标准，而是一个持续进化和完善的体系。本次推出的2.0版本，标志着这一进程的更进一步，但绝非终点。

总体来看，本次推出的DRG 2.0版分组，包括核心分组409组，较上一版增加33组，细分组（DRGs）634个，较上版增加6组。而DIP 2.0版核心病种库有所减少，从 11553组降到9520组，目的是提升集中度，目前足以覆盖95%以上的出院病例。

02、回应争议：分组规则持续“进化”

针对此前市场争议最大的不完善之处，比如分组较粗、支付标准制定不精准等方面，本次发布的2.0版本做了适当修正，有两大看点。

一是“回应争议”，重点调整了现存争议最大的分组。

《通知》显示，DRG 2.0版分组方案重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

过去几年，因为实行DRG付费，而导致部分科室亏损经营的声音时有传来。究其原因，还要看DRG的本质，因为这种付费方式是对同一个疾病诊断组中的所有病人向医院支付固定的费用。但临床实践中，有些同一病组内的疾病本质上并不属于同一疾病，医疗费用存在较大差异，导致相关病例出现费用超支、产生亏损等现象。

换个角度看，13个学科中的一部分正是过去DRG实施之下，亏损面扩大的“弱势科室”。

2.0的改变体现在分组“颗粒度”上，例如在血液学科中，将AG1的异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组，分别AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植，从而体现了治疗技术和疾病严重程度等方面的差异。

▲ DRG 2.0 版与1.1版本分组变化举例

总体来看，分组升级路径有两种：一是“集思广益”，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证。二是“方法升级”，引入麻醉风险分级，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

二是针对尚未涵盖在内的复杂危重病例，采用特例单议机制来加大覆盖面。

文件强调，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。

什么是特例单议？国家医保局医保中心副主任王国栋答记者提问时解释：“通俗地讲，特例单议机制就是对特殊病例单独审核评议，是为医疗机构收治的危重症、复杂，而分组又没有完全涵盖的病例而设置。”

王国栋进一步强调，虽然在DRG/DIP试点之初就有这样的机制，但因为种种原因，一些医疗机构对该机制的认识不够，甚至不知道它的存在。

“因此，《通知》特地在第一部分强调特例单议机制。”王国栋认为，特例单议机制可以在医保支付方式改革中担任重要的补充作用，充分尊重临床需求。

据悉，申报后，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。并且从2025 年7月开始，每半年进行一次案例汇总。申报数量原则上为医院DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5％以内。

03、除外机制、优先支付释放利好信号

DRG充当了诊疗行为“指挥棒”的作用，因此，2.0版本除了分组的完善，一些字里行间释放的友善信号，也值得重点关注。创新药械企业“盼星星盼月亮”的除外机制，这次被写进了《通知》。

《通知》提到，探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

事实上，无论是DIP还是DRG付费标准，多是根据历史费用确定，创新产品的纳入必然会受到影响。在近期发布的一项2022年在全国51家医院进行的调研显示，多数受访医院对于国谈药使用存在顾虑。其中，90%的受访医院担心医保总额控制，78%的受访医院担心DRG/DIP组费率限制。

而过去几年，支持创新药械技术进入临床的举措，多是北京、上海、广东等地方性行为，这次新版DRG总领性文件纳入“除外机制”，意味着下一步全国性的实质性动作或有望落地，利好广泛的创新药械技术企业。

此外，为缓解医疗机构资金压力，医保进一步释放“基金预付”的友善信号。

《通知》显示，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法。各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。

据悉，在DRG改革初期，医疗机构就建立了预付金制度，即根据上一年度住院医保月平均结算额确定，并于次年1月拨付给医疗机构。

江苏省人民医院副院长宋宁宏现场表示，2023年12月底，南京市医保局向医院预付金规模超过1亿元，极大减轻了医院垫资的压力。

针对医护人员因DRG/DIP亏损而遭受工资扣除的不当现象，《通知》明确指出，医疗机构不应将DRG/DIP支付标准作为医务人员考核的限制或与绩效分配直接关联。实际上，这一问题部分源于医院绩效薪酬考核体系的不当设置，而不应当单纯归咎于医保支付政策。

总而言之，医保支付方式本质上是项系统化工程，承担着推动医疗行为合理化和规范化、确保医保基金长期稳定运行的双重使命。随着其精细化管理水平的不断提高，带来的恰恰是越来越强的确定性，行业大势不可阻挡。