血小板“消失”之谜

作者 | 李美析、王斗南

单位 | 乐山市中医医院

前 言

血小板的主要功能是止血和凝血，在止血和血栓形成过程中起着十分重要的作用，血小板异常可导致出血性疾病或血栓性疾病的发生。血小板是血常规检测的一项重要指标，其计数常常受多种因素干扰，尤其是血小板计数减少受影响最多。本案例源于探究假性血小板减少真相的过程。

案例经过

近日遇到一例血小板前后两次结果差距巨大的案例。患者男，23岁，因“肛周脓肿”入院行手术治疗。入院当日中午查血常规，血小板计数仅有3×109/L（如图1），是危急值。

按照本实验室危急值报告处理流程，我首先检查标本性状无异常，用网织红细胞通道复查血小板，光学通道血小板结果为4×109/L（如图2），然后血涂片镜下见血小板无聚集、血小板少见，与仪器检查结果也相符（如图3），遂报告临床危急值。在报告危急值时与临床沟通中发现患者年龄较小，且无相关临床症状及病史，建议临床重新采血复查。

图1 首次结果

图2 光学通道复查结果

图3 显微镜40×镜下血小板少见

半个小时候后，临床重新采血复查，复查血小板结果为312×109/L（如图4）。

图4 重新采血复查结果

案例分析

前后两次结果为何差距如此之大？该怎么给临床解释?许多的问题出现在我脑海中，只有找出原因才能给临床一个满意的答复。

第一次的危急值结果是在光学法复查+血涂片镜检均相符的情况下审核的，结果的复检和报告的审核流程没有问题，有无可能第一次结果是样本本身导致的？

我想到用第一次和血常规同时采血的凝血蓝头管来验证。于是，我找出其凝血管做血常规检测，蓝头管血小板结果为246×109/L，将其乘以1.1[1]，最终得到血小板结果为270×109/L（如图5）。

图5 第一次采血蓝头管血常规结果

至此，已能证实第一次血小板危急值结果为错误的一个结果。

第一次结果严重失真，究竟是什么原因导致该患者血小板首次结果降低如此明显？

假性血小板减少常见的原因有采血导致标本凝集或小凝块、标本放置时间过短、EDTA依赖性血小板减少、冷凝集、大血小板等。结合我平时工作经验，如果是标本采集问题，如抽血不畅等原因，血小板虽然会聚集导致假性减低，但不会从正常值降低为危急值，并且血涂片镜下会发现血小板聚集现象或者发现纤维蛋白丝，这两者都不符合该标本情况。

既然不是标本采集原因，难道是标本前处理导致血小板被破坏？忽然我想到我室AMM及BNP检查均使用紫头管离心后血浆检测，会不会在前处理时误将其离心，后发现为血常规检查，在未告知标本被离心的情况下混匀后送至血常规室。

为了验证这个猜想，我们找来3个血小板正常的标本对我们常用的三台离心机（CJ-07、CJ-09、CJ-10）进行验证，其中CJ-07转速为2850r/min离心15min、CJ-09转速为3800r/min离心5min、CJ-10转速为3800r/min离心5min。离心前后血小板变化如表1：

表1

从表1验证结果可以看出：CJ-07离心后，血小板结果会减少，但减少程度为几十，远低到不危急值地步；CJ-09离心后，血小板显著减少为危急值；CJ-10离心后，血小板结果几乎和未离心时相同。

终于该患者血小板假性减少的原因被找到了，那就是离心导致了血小板的“消失”。这时新的问题又出现了：CJ-07离心后结果减少我们可以理解为离心力或离心时间导致，但同样离心力同样离心时间的CJ-09、CJ-10血小板结果为什么会有如此巨大的差别？

由于离心力和离心时间均相同，所以我开始考虑这两台离心机之间的其他变量。我回想起从CJ-09拿出离心后标本时，发现该离心机离心后的标本表面温度明显高于其他两台离心机，难道真正的原因是温度过高导致血小板破坏从而引起血小板降低？

为了验证温度这个猜想，我们又从当天下午标本中选择了10个血小板正常的标本，再次用这两台离心机进行离心（每台离心机5个样本）后检测，并分别对离心后的仓体温度进行测量，发现CJ-09离心机离心后仓体温度达到44℃（如图6），而CJ-10离心机仓体温度在30℃左右（如图7）。10个标本离心前后比对结果如表2所示：

表2

图6 CJ-09离心后仓体温度

图7 CJ-10离心后仓体温度

因CJ-09离心机位置靠近孵育箱而被“独宠”频繁离心样本，随着使用时间的增加导致离心机电机负荷大造成仓内温度过高。血小板本身具有易于粘附、聚集、破坏和变形等特点，而血小板离体后易于破裂，时间越长，温度越高，其破坏程度越重[2]。

故本案例中血小板消失的真正原因是离心+高温导致的血小板被破坏。找到原因后立即联系临床医生说明情况，得到医生的谅解，撤回了第一次错误结果的报告，避免了一场医疗纠纷。

案例总结

本次案例是由于我们误把血常规标本离心，随后混匀拿来检测导致血小板 “消失”，消失之谜是由于离心高温破坏了血小板。影响血小计数的因素很多，除技术、试剂、时间等因素外，离心和温度也会影响血小板计数的准确性。所以在检验过程中我们不仅要注意检验中（仪器、质控、人员）、检验后（结果的复核、审核、发布）的质量控制，还要关注检验前（标本采集、运送、前处理）的质量控制。加强标本前处理人员的培训，避免此类情况再次发生。

参考文献

[1]崔巍，续薇，王力，王剑飚，张磊，王庚，张丽霞.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志，2020，43（6）：619-627

[2]程小林.时间、温度差对血小板计数检测影响的分析[J].中国煤炭行业医学杂志，1007-964（2003）03-0279-01

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼