左心耳封堵术后抗凝治疗的最新研究进展，图表总结要点 | OCC-WCC 2024

随着医疗技术的不断进步，左心耳封堵术（LAAC）在临床上的应用日益广泛，为众多房颤患者带来了福音。抗栓治疗贯穿LAAC全程，是LAAC的核心问题之一。但对于LAAC术后如何制定最佳的抗栓治疗方案目前尚未达成共识。针对不同的患者，如何打好围手术期抗凝的基础，预防术后装置相关血栓（DRT）也是当前研究的焦点和难点。在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，来自武汉大学人民医院的黄鹤教授和刘育教授就左心耳封堵术后抗凝治疗的最新研究进展等内容进行了分享。

LAAC术后抗栓治疗概述

01

LAAC术后抗栓治疗的意义

①预防DRT形成；

②预防血栓栓塞事件，包括出血与血栓风险等。

02

DRT的发生率

✧DRT的发生率在不同研究中略有差异，目前认为常见的发生率为3%-5%。

图1 DRT的发生率

✧2018年发表于Circulation的一项荟萃分析，汇总了PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2四项临床研究共1739例患者的数据发现，DRT的发生率为3.7%。

✧AMPLATZER Amulet全球前瞻性临床研究纳入1088例患者，发现其DRT发生率为1.7%/年。

03

临床研究中LAAC术后抗栓方案

目前指南和共识推荐的LAAC术后抗栓策略多基于相关装置在临床试验中的方案。如Watchman装置，在早期临床试验中均给予45天口服抗凝药（OAC）+阿司匹林（ASA）联合治疗，后期给予双联抗血小板治疗（DAPT）6个月以及终身ASA。对于ACP和LAmbre装置，临床试验中多给予DAPT 3-6个月，后期给予终身ASA。

表1 临床研究中LAAC术后抗栓方案

LAAC术后抗栓治疗探索

在实际临床中，由于患者自身基础疾病等因素，术后抗栓治疗策略可能有所改变。

01

LAAC术后OAC VS 抗血小板治疗（APT）

✧在EWOLUTION研究中，超一半患者术后接受DAPT治疗，而没有给予OAC。EWOLUTION研究也提示，新型口服抗凝药（NOAC）、维生素K拮抗剂（VKA）和DAPT治疗效果似乎相当。

图2 WATCHMAN植入术后1年抗凝药物使用流程

✧2017年发表在Am J Cardiol上的一项研究结果显示，LAAC术后凝血相关生物标志物（凝血酶原片段1+2和抗凝血酶III）水平增高，而与血小板相关的标志物没有明显改变。因此，LAAC术后对抗凝要求可能更高。

✧2020年发表在circ cardiovasc interv上的研究同样显示，LAAC术后7天，以凝血相关生物标志物水平升高为主，且DRT患者凝血相关生物标志物水平较无DRT患者明显增加，进一步证实了LAAC术后存在凝血激活。

✧ADRlFT研究显示，LAAC术后给予OAC，即使半剂量的利伐沙班也可显著降低凝血相关生物标志物。

✧2019年发表在J Am Coll Cardiol Intv上的观察性研究探索了LAAC术后OAC和APT的效果。研究结果显示，两种治疗策略对栓塞事件无显著影响，但OAC降低了DRT比例。即使排除单一抗血小板治疗（SAPT）患者，与DAPT患者相比，OAC仍然存在获益。

02

LAAC术后OAC VS OAC+APT

✧NCDR-LAAO注册研究结果显示，单纯OAC与OAC+APT效果相当，但OAC可大幅降低出血风险。

✧2020年发表在N Engl J Med上的一项研究探索了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后单纯OAC和OAC+APT的效果。其中95%的患者合并房颤。研究结果显示，与OAC+APT相比，单纯OAC组患者出血事件风险更低。

03

LAAC术后NOAC抗凝的选择

早期抗凝药物以华法林为主，现在进入了NOAC时代。多项临床研究提示，NOAC疗效良好。

NOAC主要包括Xa因子抑制剂（利伐沙班和阿哌沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）。复旦大学附属中山医院葛均波院士团队的一项研究结果显示，在LAAC术后DRT预防方面，Xa因子抑制剂较直接凝血酶抑制剂更具优势。主要原因在于达比加群酯可能激活血小板，促进血栓形成。

04

LAAC术后DAPT

目前，临床上可供选择的经皮左心耳封堵器械主要包括塞式（Watchman）和盘式（Amulet）两大类。

Amulet IDE研究旨在探索Watchman和Amulet在预防房颤卒中方面的安全性和有效性。两组患者的术后抗栓方案不同，Watchman术后以OAC为主，Amulet术后以DAPT为主，两组患者终点事件发生风险相似。在绝对数值上，Amulet组患者DRT比例更低。该研究提示，对于盘式封堵装置，可能更适合DAPT。

05

LAAC术后SAPT

2024年发表在EuroIntervention上的研究评估了应用Amplatzer装置进行LAAC术后SAPT策略的长期安全性和有效性。研究结果显示，LAAC术后DRT的发生率仅为1.5%；2024年发表在Rev Esp Cardiol上的研究结果同样显示，应用LAmbre装置进行LAAC，术后给予SAPT治疗DRT比例较低。值得注意的是，两项研究样本量均较小。

2018年Fauchier等人发表在J Am Coll Cardiol上的研究探索了接受LAAC治疗的房颤患者DRT的发生率和预测因素。研究结果显示，LAAC术后DRT发生率达7.2%。预测因素分析发现，OAC和DAPT是保护性因素，而SAPT可能增加栓塞风险。

同期，香港嘉诺撒医院林逸贤教授团队对比了Fauchier等人研究和PWH注册系统患者的基线特征和临床结果。两组患者基线特征相似，PWH注册系统中没有患者（0%）接受SATP或不接受OAC，而Fauchier等人研究中的这一比例为44%。研究结果显示，Fauchier等人研究中的DRT比例较PWH注册系统增加1倍（7.2% VS 3.3%）。

06

LAAC术后DRT发生时间

既往临床上多关注LAAC术后45天和前3个月的DRT发生率。但实际临床观察发现，半年后（SAPT阶段）DRT发生率仍然较高。

图3 DRT发生率

07

LAAC术后长期半剂量NOAC VS APT

2021年发表于JACC Cardiovasc Interv上的一项研究探究了LAAC术后半剂量直接口服抗凝治疗（DOAC）和标准抗血栓治疗的长期疗效。研究结果显示，LAAC术后，与基于APT的标准抗血栓治疗相比，长期半剂量DOAC显著降低了DRT、血栓栓塞和大出血事件复合终点风险。

图4 主要终点

2023年发表于J Am Coll Cardiol上的荟萃分析纳入了41项研究共12451例患者，旨在探索LAAC术后的最佳抗栓策略。研究结果显示，单用NOAC时栓塞风险和大出血风险最低；与SAPT相比，DAPT组栓塞风险更低。

LAAC术后抗栓策略建议

01

国外专家建议

有专家学者认为，LAAC术后抗栓需要结合患者自身特点。2023年发表于Circ Cardiovasc Interv上的文章建议，如果患者可以耐受短期足剂量DOAC，则首选DOAC治疗，VKA为第二选择；如果患者无法耐受短期足剂量DOAC，可以选择DAPT或小剂量DOAC；如果患者存在抗凝禁忌，可给予SAPT或不进行处理。

图5 LAAC后抗栓治疗策略

刘育教授表示，长期来看，对于DRT发生风险极高的人群，延长小剂量OAC可能是合适的。

02

中国指南建议

《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2023）》强调：

✧依据不同封堵器临床研究时的方案和患者出血/血栓风险个体化制定抗栓策略，同时根据LAAC术后影像学复查是否存在残余分流（PDL）或DRT进行调整。

✧无抗凝禁忌证的患者：抗凝治疗45天（标准剂量的NOAC或华法林单用或联用ASA），经经食管超声心动图（TEE）检查排除DRT和>5mm的PDL后停用OAC，改为术后DAPT 3~6个月，然后长期服用ASA。

✧存在抗凝禁忌证的患者：建议将DAPT作为LAAC术后抗栓治疗的基础方案，综合考虑出血风险使用DAPT 3~6个月，其后长期服用ASA。

✧LAAC联合导管消融一站式手术：OAC 2个月，经TEE检查排除DRT和PDL后，改为DAPT 3~6个月，之后长期服用ASA。

03

多项LAAC术后抗栓策略临床研究正在进行中

LAAC术后抗栓策略目前仍缺乏高质量临床证据，多项进行中的临床试验正在对最佳抗栓策略进行探索。刘教授表示，相信未来关于LAAC术后抗栓策略的临床数据将会越来越多，也能够回答一些疑难问题。

图6 正在进行的探索LAAC术后抗栓策略的随机试验

04

DRT危险因素

对于LAAC术后的抗栓策略，药物治疗只是一方面，患者本身的机械特征以及手术质量也是影响DRT发生率的重要因素，这也需要临床医生提高自身筛查和鉴别患者的能力。

表2 DRT的危险因素

小结

✧LAAC术后抗栓方案需考虑血栓/出血风险、装置类型等综合因素；

✧基于病理生理机制，如能耐受抗凝治疗，术后应用OAC可能更为合理；

✧单纯OAC较OAC+APT可减少出血风险，临床净获益可能更大；

✧LAAC术后应用NOAC抗凝安全、有效，使用方便；

✧对于盘式封堵装置，现有证据提示DAPT安全、有效；

✧除抗栓药物以外，需关注其它促进DRT和血栓栓塞事件的因素。

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