艾司奥美拉唑的处方审核规则

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根据重庆市医院协会药事管理专业委员会《质子泵抑制剂审方规则专家共识（2022）》整理

艾司奥美拉唑是临床常用的质子泵抑制剂（PPIs），被广泛用于消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道出血等酸相关性疾病及应激性溃疡的临床治疗和预防。

一、适应症

1.艾司奥美拉唑的适应症

剂型

适应症

口服剂

胃食管反流病（GERD）

反流性食管炎的治疗

已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗

胃食管反流病的症状控制

与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌

促进与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合

防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发

需要持续NSAIDs治疗的患者

与NSAIDs治疗相关的胃溃疡治疗

注射剂

胃食管反流病

急性胃或十二指肠溃疡出血的低危（Forrest分级Ⅱc～Ⅲ级）患者

降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险

预防重症患者应激性溃疡出血

2.与奥美拉唑适应症的区别

剂型

奥美拉唑

艾司奥美拉唑

口服剂

预防NSAIDs引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状

与NSAIDs治疗相关的胃溃疡治疗

卓-艾综合征

注射剂

应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤

降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后再出血风险

预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等

预防重症患者应激性溃疡出血

3.卓-艾综合征

又称“胃泌素瘤”，由胃窦G细胞增生或分泌胃泌素的肿瘤引起，特点是高胃泌素血症伴大量胃酸分泌而引起的上消化道多发性、难治性消化性溃疡。

二、相互作用

质子泵抑制剂可改变胃内pH而影响其他药物的吸收和或溶解。

质子泵抑制剂主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢，与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或者酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用可能会产生相互作用。

质子泵抑制剂为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，建议单独输注；输注前后也应冲管，避免配伍禁忌导致药液的浑浊和沉淀。

1.艾司奥美拉唑对其他药物的影响

相互作用

警示级别

艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收增加：地高辛（注意监测地高辛血药浓度）

慎用

艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：厄洛替尼、达沙替尼、吉非替尼、阿扎那韦、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、多西环素

不推荐

艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯）

慎用

艾司奥美拉唑与甲氨蝶呤联用：

艾司奥美拉唑可抑制肾小管上皮细胞有机离子转运体、乳腺癌耐药蛋白等转运体的活性，阻碍甲氨蝶呤外排，与大剂量甲氨蝶呤联用时，后者的清除延缓，毒性增加。使用甲氨蝶呤的患者应暂停使用艾司奥美拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗

不推荐

艾司奥美拉唑抑制CYP2C19酶，影响其他药物代谢：苯妥英（监测血药浓度），西酞普兰（最大日剂量为20mg），艾司西酞普兰（减量50％），华法林（注意监测INR和凝血酶原时间）

慎用

艾司奥美拉唑抑制CYP2C19酶，影响其他药物代谢：氯吡格雷（应避免和氯吡格雷联合使用）

不推荐

艾司奥美拉唑通过CYP3A4酶代谢，竞争性抑制他克莫司代谢（注意监测他克莫司血药浓度）

慎用

2.其他药物对艾司奥美拉唑的影响

相互作用

警示级别

CYP3A4/CYP2C19酶抑制剂，影响艾司奥美拉唑的代谢：克拉霉素/伏立康唑（卓-艾综合征、重度肝功能不全或长期治疗时可能需调整艾司奥美拉唑剂量）

慎用

CYP3A4/CYP2C19酶诱导药，影响艾司奥美拉唑的代谢：利福平（避免联用）

不推荐

三、用法用量

口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎。

1.口服剂

适应症

用法用量

反流性食管炎患者的治疗

40mg，口服，每天1次，连服4周；对于食管炎未治愈或持续有症状的患者，建议再服药治疗4周

已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗

20mg，口服，每天1次

胃食管反流病的症状控制

没有食管炎的患者20mg，口服，每天1次

与NSAIDs相关的胃溃疡治疗

20mg，口服，每天1次，疗程4～8周

根除幽门螺杆菌

与适当的抗菌疗法联合用于根除幽门螺杆菌：20mg，口服，每天2次，共14d

高剂量二联疗法根除幽门螺杆菌：

高剂量二联疗法（疗程14d）

用药指征

用于幽门螺杆菌根除的补救治疗。

抗菌药物

阿莫西林

1.0g/次，3次/日，口服

或0.75g/次，4次/日，口服

质子泵抑制剂

艾司奥美拉唑

20mg/次，4次/日，口服

或40mg/次，2次/日，口服

2.注射剂

适应症

用法用量

反流性食管炎

40mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次

胃食管反流病

20～40mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次

胃食管反流病的症状治疗

20mg，静脉注射或静脉滴注，每天1次

急性胃或十二指肠溃疡出血低危（Forrest分级Ⅱc～Ⅱ）患者：

40mg，每12h给药1次，静脉注射或静脉滴注，疗程5d

降低成人胃和十二指肠溃疡出血内镜治疗后72h内再出血风险

80mg，持续静脉注射30min，随后以8mg/h持续静脉滴注71.5h，静脉治疗期结束后应进行口服抑酸治疗

预防重症患者应激性溃疡出血

对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后给予PPIs（艾司奥美拉唑40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次）治疗

对拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，若存在SRMD的危险因素，可在术前应用PPIs（艾司奥美拉唑40mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次）。当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药

四、注射剂溶媒选择

溶媒

0.9%氯化钠注射液

溶媒配制

加5mL的0.9％氯化钠注射液至本品小瓶内，作为配置溶液

静脉注射：

①40mg，用5mL配置溶液（8mg/mL），静脉注射时间至少3min

②20mg，用2.5mL（即一半）配置溶液（8mg/mL），静脉注射时间至少3min，剩余溶液应丢弃

静脉滴注：

①40mg，将5mL配置溶液稀释至100mL的0.9％氯化钠注射液中，静脉滴注时间应为10～30min

②20mg：将5mL配置溶液稀释至100mL的0.9％氯化钠注射液中，静脉滴注50mL（即一半），滴注时间应为10～30min，剩余溶液应丢弃

配制后存放时间

30℃以下保存，12h内使用

专业从事药学工作13年，负责三级中医院药事管理组迎检两次、市级药事质控迎检、处方点评、病历点评、参加县级医疗质控、老年医院患者用药教育，守护患者用药安全，欢迎大家关注我们。也希望大家有相关医药文章投稿我们，让更多的同仁了解相关医学，药学专业知识或者临床不合理用药情况及干预措施！另外我们致力于打造一个高端医院药学和临床药学交流群，有需要的可以私聊我们。