中面部高清解剖 | 苹果肌复位技巧

中面部理想的审美特征通常包括颧骨突出、脸颊饱满，以及从下眼睑延伸至鼻唇沟的平滑凸面，形成一条S形曲线。由于衰老会导致所有组织层的体积发生变化，这种年轻的中面部形态往往会随着时间的推移而逐渐消失。薄弱的下眼睑与下方较厚的脸颊皮肤之间可能会出现凹陷。上脸颊也会变得平坦，并可能出现明显的鼻颊沟。眼眶和上颌骨的骨吸收和萎缩，或深层和浅层脂肪垫的选择性肥大，可能再加上肌肉或韧带结构的变化，会导致面部凹陷，皱纹明显。基于对中面部主要解剖学特征和危险性的广泛回顾，我们划定了一个治疗区域，旨在最小化手术风险，包括血管并发症。然后，我们提供了技术指南，用于在临床实践中应用我们的算法，无论是使用针头还是套管，使用团注或扇形技术对深层脂肪组织进行注射，以及采用扇形方法对皮下脂肪进行填充。本综述中提供的解剖学描述和治疗指导结合了从医学文献的详尽分析中收集的证据，以及基于作者自身的解剖学观察和采用多层技术的临床经验的专家意见。

图1. (A)从骨骼到皮肤的脸颊多层解剖结构。(B)可移动的浅层脂肪室：1，眶下脂肪室；2，内侧颊脂肪室；3，中间颊脂肪室；4，鼻唇沟脂肪室。(C)静态深层脂肪室：1，内侧眼轮匝肌下脂肪；2，外侧眼轮匝肌下脂肪；3，深层内侧颊脂肪（内侧和外侧深层内侧颊脂肪）。

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中面部解剖

为了优化手术安全性并实现自然效果，试图纠正中面部容量不足的注射医师应掌握该区域的三维解剖结构。一个关键的解剖学概念是该区域的五层结构，从骨骼到皮肤，特点是深层静态脂肪室与浅层活动脂肪垫之间由一层薄薄的肌肉层分隔（图1A）。了解衰老如何影响这些每一层对于恢复年轻外观而不导致面部过于饱满也是至关重要的。最后，邻近血管结构所带来的解剖学危险必须指导医师在选择注射技术、深度以及治疗前后的预防措施时的决策。本节旨在提供中面部解剖的总体概述，重点关注与填充剂增强相关的结构和功能方面。

图2.中面部的血管危险区域及拟定的安全线，划定了一个相对无血管的区域。1，面部动脉；2，眶下孔；3，浅部颞动脉；4，横面部动脉；5，面部静脉；6，中颊安全线；7，外侧安全线。

中面部多层解剖及衰老变化

浅层脂肪室

紧贴着真皮下方，中面部的浅层脂肪室构成了一层动态的软组织层，随着下方的肌肉一起移动（图1B）。通过向上延伸至真皮的结缔组织纤维，浅层脂肪垫为皮肤与肌肉之间提供了牢固的连接。基本上有4个浅层脂肪垫通过体积分布的变化导致中面部衰老：眶下脂肪室（IOF）、内侧颊脂肪室（MCF）、中间颊脂肪室（MiCF）和鼻唇沟脂肪室（NLF）。

IOF上方由眼轮匝肌保留韧带（ORL）和下眼睑的浅表延伸所限制，下方与MCF相连。IOF在衰老过程中的萎缩导致眶缘外侧的骨性外观，并可能加重泪沟畸形。

MCF占据脸颊的中部，位于深层内侧颊脂肪（DMCF）的外侧上方。随着时间的推移，MCF的萎缩可能加深中颊凹陷和中颊沟的外观，与鼻唇沟脂肪的丰满度增加形成对比。

MiCF内侧与MCF相邻，外侧与颞颊脂肪相邻，上方与颧皮韧带的浅表延伸相邻。MiCF的衰老主要导致容量损失，从而加剧了MCF的凹陷。

最后，NLF是中面部最内侧的浅层脂肪室。这个矩形的脂肪垫内侧与鼻侧壁、提上唇鼻翼肌和鼻唇隔相邻，外侧与内侧颊隔、IOF和MCF相邻。与其相邻的脂肪室相比，NLF随着时间的推移宽度增加并向下方塌陷，导致老年患者出现明显的鼻唇沟和鼻颊沟。

面部肌肉和浅层肌肉腱膜系统

浅层肌肉腱膜系统（SMAS）在通过传递肌肉的收缩到皮肤来创造面部表情方面至关重要。由于浅层脂肪垫与下方的肌肉层紧密相连，因此在填充浅层脂肪时应充分理解该区域的动态性，以避免在肌肉活动时（例如微笑时）出现任何不希望的块状外观。

这个软组织层位于浅层脂肪室的正下方，包括面部肌肉和类似韧带的组织。腱膜由三层组成：（1）肌肉外表面的薄层筋膜，（2）表情肌，以及（3）肌肉下表面的较厚筋膜。在没有肌肉的情况下，筋膜1和3会融合。[29,31]

中面部解剖

深层脂肪室

在中面部，有三个深层脂肪室紧贴骨骼，为上方的软组织层（SMAS和浅层脂肪）提供结构支撑。这些脂肪室的萎缩因此在衰老过程中导致上脸颊的塌陷（图1C）。]最近的解剖研究发现，深层的眼轮匝肌下脂肪被系统地分为两个独立的脂肪室：内侧和外侧。内侧眼轮匝肌下脂肪（mSOOF）是一个三角形的脂肪室，从外侧眦线延伸至上颌骨。它被一个垂直的隔膜与外侧SOOF分开，并通过眼轮匝肌保留韧带（ORL）与下眼睑的睑前间隙分开。在下方，mSOOF还与内侧颧皮韧带相连。最后，眼轮匝肌的深筋膜覆盖mSOOF，并与周围韧带融合形成一个“密封”的覆盖层。外侧眼轮匝肌下脂肪（lSOOF）位于垂直隔膜的外侧，覆盖颧骨的突出部分，并在外侧与颞部脂肪相连。外侧颧皮韧带和颊脂垫构成其下边界。尽管一些关于眶周解剖的解释将SOOF与更深的骨膜前脂肪区分开来，但已发表的解剖证据以及作者自己的观察大多支持SOOF直接附着于骨骼的观点。最后，在浅层的MCF和SMAS下方，三角形的深层内侧颊脂肪（DMCF）直接覆盖在上颌骨上。DMCF有时被描述为由口角提升肌分隔的两个脂肪室（内侧和外侧DMCF）。

文献中关于深层脂肪垫的命名和位置可能存在差异，有时会导致推荐的注射目标区域出现不一致。我们的建议是专门针对深层脂肪室，即mSOOF、lSOOF和/或DMCF（根据患者的需要而定），这些脂肪室直接受到衰老过程的影响。在以下部分中，所提出的治疗方法旨在不是填充空间，而是直接在受影响的区域补偿脂肪萎缩和容量损失。

此外，由于深层脂肪室在衰老过程中相对稳定（它们不会向下移位到骨骼上），因此在这些脂肪室中与骨骼接触的深层填充物植入将为上方结构提供支持并增加前向突出。

韧带和隔膜

在中面部，眼轮匝肌保留韧带、泪槽韧带、颧皮韧带、颊上颌韧带和下颌韧带起源于面部骨骼，穿透SMAS，最终插入并扩散到真皮中，因此被视为“真正的”保留韧带。随着年龄的增长，韧带系统的松弛可能导致浅表组织的重力下降。尽管韧带在面部衰老中的作用尚未完全阐明，但眼轮匝肌保留韧带的减弱可能在泪槽畸形和睑颊沟的形成中起到特定作用。

重要的是，几个睑前间隙允许浅表组织层在深层组织层上的移动，以及眶周和口周部分浅表筋膜的独立运动：下眼睑的睑前间隙通过眼轮匝肌保留韧带与颧前间隙分开，后者又通过颧皮韧带与咀嚼肌间隙分开。这些睑前间隙通常没有穿过其边界的血管和神经，因此该区域对于真皮填充剂注射相对安全。

骨骼

随着年龄的增长，骨骼重塑（吸收或增生）会影响面部骨骼的特定部位，从而改变所有上方结构（即脂肪垫、韧带和肌肉）的位置。眼眶上部和下部外侧的骨骼吸收有助于眶周衰老的标志，如内侧脂肪垫的突出、内侧眉的提升以及睑颊结合部的延长（泪槽畸形）。与此同时，上颌骨的退缩影响上颌角和梨状孔，导致对鼻翼基底和上唇部分鼻唇沟的支持减少。

解剖学危险

广泛了解在中面部区域循环或附近的血管的深度和走行，以及它们的解剖学变异，对于最小化与血管损伤相关的并发症风险至关重要。基于重要神经血管结构的通常走行，我们建议依赖两条解剖线，分别从内眦到下颌角（中颊安全线）和从颧弓中部垂直下降（外侧安全线）（图2）。在本节中，将提醒面部中间三分之一的主要动脉和静脉的共同通路，并将其与由上述两条“安全线”界定的建议治疗区域进行对比。

面部动脉

面部动脉（FA）是面部的主要供血动脉，起源于颈外动脉，并从下颌下区进入面部。当它在面部蜿蜒上升时，其走行在个体之间差异很大。根据最近的解剖学研究，FA在大多数人的鼻唇沟中走行，最终到达角动脉（36.6%）、外侧鼻动脉（48.6%）或上唇动脉（8.5%）。然而，少数人的FA发育不良，仅到达下唇动脉（6.8%）。此外，在大约30%的人中，FA分为鼻唇干和眶下干，后者垂直上升并朝向鼻颊沟走行。[46,47]在一项对44例成人面部的尸体研究中，发现了FA的几种走行路径，分为I型（51.8%）、II型（29.6%）和III型（18.6%）。II型动脉的特征是眶下干在颧大肌浅面和颧小肌深面（IIa型）或肌肉上方（IIb型）走行，但无论如何，都垂直上升并朝向鼻颊沟走行，靠近面静脉（FV），且永远不会超过中颊沟。[49]科学文献中发表的其他研究均未表明FA可以横向走行至中颊沟，作者自己的尸体解剖也未发现这种情况。尽管这不应阻止注射医师应用其他预防原则并监测治疗期间和治疗后出现的体征和症状，但保持在中颊沟上方应可最小化涉及FA或FV的血管损伤风险。

眶下动脉

眶下动脉通过眶下孔穿出，并分为2到3个主要分支：眼睑支、鼻支和唇支。后两个分支位于深层内侧颊脂肪（DMCF）内，分别供应外侧鼻区和上唇区，但主要在中颊安全线下方循环。重要的是，眶下孔开口与上颌骨形成向下角度；因此，应避免从下方以倾斜角度接近该区域，以最小化损伤动脉的风险。

浅部颞动脉

浅部颞动脉起源于腮腺，供应颞区和顶区。它沿着相应的静脉和耳颞神经浅部上升，位于耳屏和颧弓后根之间，然后分为两个主要分支：额支和顶支。如果注射医师避免注射超过外侧安全线，则这些血管和神经在理论上不会受到威胁。

横面部动脉

与FA一起，横面部动脉（TFA）是面颊的主要供血动脉之一。解剖研究表明，大多数人有一条单一的TFA从浅部颞动脉发出，并发出两个分支：一个浅出分支和一个深出分支，后者供应腮腺、腮腺导管和咬肌。由于浅出分支位于皮下组织中，因此在填充外侧脸颊的浅层脂肪时应谨慎。

颧面动脉

最后，颧面动脉（ZFA）起源于SOOF中的泪腺动脉，从颧面孔穿出。尽管该孔相对少见，但研究表明它大约位于外侧眦下方12至15毫米、外侧5至9毫米处。一些作者还注意到少数患者中没有ZFA和孔。ZFA在孔水平或孔后不久发出许多小分支，这些小分支可以与TFA吻合。与颧颞动脉一起，它们在眼轮匝肌下方形成血管网。然而，这些毛细血管的大小在理论上太小，不足以构成潜在的透明质酸栓塞入口。

面部静脉

FV是面部的主要静脉引流途径。在下颌骨下缘，它靠近FA走行，然后沿直线上升至内眦，始终穿过颧大肌和颧小肌下方。由于FV位于中颊沟下方，因此它位于中颊安全线下方。

图3.深层脂肪注射技术：团注。内侧眼轮匝肌下脂肪（1）、外侧眼轮匝肌下脂肪（2）和深层内侧颊脂肪（3）可通过以下解剖学标志定位：（4）垂直面部线，（5）中颊线，（6）颧骨线。蓝色点可作为针头入口点。红色圆圈显示可用于通过套管进行团注技术的外侧入口点。

技术

多层注射法

中面部体积和形状的变化可以通过透明质酸（HA）填充剂注射来有效补偿。根据每位患者的具体解剖结构、骨骼吸收程度、中面部体积损失和脂肪室下垂情况，可同时进行皮下和骨膜上注射，以重塑和补充上脸颊。值得注意的是，尽管中面部增强的实际“提升效果”仍存在争议，但一些临床医生报告了对鼻唇沟的间接益处。虽然体积缺损有限的年轻患者通常可以通过仅限于深层脂肪室的注射得到改善，但体积损失显著和中面部凹陷的老年患者则需要双平面治疗以优化效果。这种“多层注射”方法首先从针对深层脂肪垫（主要是内侧SOOF、外侧SOOF和DMCF，以为脸颊提供深层支撑）的骨膜上注射开始，然后以针对可移动皮下脂肪垫的浅层注射结束。

性别和种族之间的解剖学差异也应指导治疗策略。例如，在外侧SOOF中注射大量填充剂可能会使男性患者的面部显得女性化。治疗应尊重男性脸颊的特定解剖学特征，这通常比女性中面部更平坦但更棱角分明。简而言之，与女性相比，男性的中面部注射往往更偏下内侧，而女性则更偏上外侧。另一方面，患者的种族也可能影响骨骼结构、脂肪分布或皮肤厚度，从而需要调整治疗策略。例如，在亚洲患者中，通常应在颧弓之前注射前内侧脸颊，以避免夸张的外侧突出。

图4.深层脂肪注射技术：扇形注射。蓝色箭头代表从外侧入口点（浅蓝色）或内侧入口点（深蓝色）开始的套管轨迹。

深层脂肪注射技术

中面部年轻化治疗的第一步是通过向深层脂肪层注射来提供结构支持，目标是内侧SOOF、外侧SOOF和DMCF，这可以通过在患者面部描绘三条线来定位：从外侧眦垂直下降的垂直面部线、与上述安全线重合的中颊线，以及从口角延伸至颧骨最低点的颧骨线（沿颧大肌路径）（图3）。

使用针头的多点注射技术

由Wayne Carey博士发明的原始三点团注技术随后被几位作者改编，旨在实现类似的效果，即创建支撑浅表中颊结构的深层支柱。该技术涉及向内侧SOOF、外侧SOOF和DMCF分别注射三个团注（图3）。注射应缓慢进行，压力较低，将针头斜面朝下以90°角插入皮肤表面，直至触及骨骼。一般而言，每个脂肪垫注射低至0.2 mL可能足以获得视觉改善，但严重体积缺损的情况可能需要在每个间隔注射0.3 mL或更多。这可能会根据患者评估和产品选择而有很大差异。值得注意的是，在内侧SOOF中注射比在外侧SOOF中更多的量将增强前向突出，而在DMCF中注射更大的量将使中颊更饱满，从而允许根据每位患者的需求定制每项治疗。之后，轻柔的数字按摩有助于将产品抚平到位并减少可见的凹凸不平，尤其是在皮肤较薄的患者中。

图5.浅层脂肪注射技术：扇形注射。蓝色箭头代表使用针头或套管从外侧入口点（浅蓝色）或内侧入口点（深蓝色）开始的扇形注射技术。

或者使用Shamban等人描述的紧密技术，该技术在治疗区域内采用两行三点注射，治疗区域由两条线界定，一条从口角延伸至耳沟，另一条从外侧眦延伸至发际线。因此，从上方一行开始，以从外侧到内侧的方向进行六次骨膜上储存注射，每次注射0.1至0.2 mL。

使用套管的多点注射技术

深层团注注射技术也可以使用从位于外侧SOOF外侧（图3）或DMCF底部内侧的入口点插入的25G套管进行。外侧入口点位于外侧眼眶直线上、外侧眦下方1至2厘米处，即一个相对安全且血管较少的区域。当从内侧点进入时，注射医师应始终保持在中颊安全线以上，以避免遇到面静脉和潜在的面部动脉眶下干。将预穿孔针头尽可能深地压入入口点，角度为90°。然后用非优势手提起软组织，以大约60°的角度将套管插入深层脂肪层。一个可靠的迹象是，当进入深层时，套管在皮肤表面的移动不应可见。套管沿骨骼推进，直至到达内侧SOOF，在那里沉积第一个团注，然后稍微回缩，直至到达外侧SOOF以注射第二个团注。为了将最终团注注入DMCF，需将套管完全拔出并重新插入所需方向。如果套管未插入深层平面，则会导致无意中进入更浅层的可移动层。如果使用可伸展性较差的HA产品，这可能会在动态表情时导致不自然的外观。

使用套管的扇形注射技术

注射中面部深层脂肪层的最后一个选项是使用套管进行水平扇形注射，从与深层团注技术相似的入口点进入该区域（图4）。套管插入后，以低压力进行轻柔的逆行或顺行注射填充剂，同时保持持续运动，沿每条套管轨迹均匀注射0.1至0.3 mL。套管在不完全从皮肤中拔出的情况下，以多个方向回缩和重新推进，以靶向不同的脂肪室。

同样，在向DMCF注射并向内推进时，套管不得推进至中颊安全线内侧。这应最小化遇到面静脉或眶下动脉分支的风险，并避免过度填充鼻唇沟区域。

图6.针对中颊深层（1）和浅层（2）脂肪层的多层治疗算法，使用透明质酸填充剂，根据患者的年龄、性别和皮肤类型（B）调整以适应特定患者需求（A）。

使用针头或套管的浅层脂肪注射技术

在老年患者中，向可移动脂肪垫注射的目的是在深层注射提供的结构支撑上方创建一个“屋顶”。扇形注射是金标准技术，既可以使用针头也可以使用套管。入口点与之前描述的深层套管注射相同（图5），但针头或套管的插入角度更尖锐（30°），同时用非优势手提起皮肤，以确保针头或套管在浅层脂肪层内滑动。填充剂通过几次轻柔的逆行或顺行注射来输送，多次重新定向针头或套管而不完全拔出，并在每条轨迹上放置0.1至0.3 mL。内侧和中间脂肪垫是主要目标区域，可以从两个入口点进入。值得注意的是，使用外侧入口点可以进入需要填充的外侧眶下脂肪。

如解剖部分所述，必须牢记中面部皮下组织中运行的几条重要动脉：面部动脉（可通过避免越过中颊安全线来避免）、上外侧眶下脂肪室中的颧面动脉，以及下中间颊脂肪室中的横面部动脉上支。

图7.一名45岁男性患者的术前和术后照片，从（A，B）四分之三侧面和（C，D）正面中性表情，以及（E，F）微笑时展示。他在深层脂肪中注射了1.2 mL的TEOSYAL Ultra Deep，在中面部浅层脂肪中注射了2.4 mL的RHA 4（均为Teoxane，瑞士日内瓦生产）（两侧总量）。使用25G、38 mm套管进行了深层和浅层注射。

在本文中，我们介绍了影响中面部五层排列的相关年龄相关变化，并总结了该区域附近循环的重要血管结构的走行。为了恢复包括颧骨突出和脸颊丰满在内的年轻外观，我们划定了一个相对无血管的透明质酸（HA）填充剂治疗区域，该区域由“中颊安全线”和“外侧安全线”界定。我们认为，中面部的深层静态脂肪室——内侧SOOF、外侧SOOF和DMCF——可以安全地通过团注或扇形技术进行注射。填充剂储存库位于骨膜深处，不会受到肌肉运动的影响，因此能够提供结构支撑和颧骨突出，并作为深层支柱提升脸颊。在严重体积缺损的情况下，建议在动态浅层脂肪垫中进行额外的扇形注射，以微调和优化所需的矫正效果。

图8.一名40岁女性患者的术前和术后照片，从正面（A，B）中性表情和（C，D）四分之三侧面微笑时展示。她在深层脂肪中注射了0.7 mL的TEOSYAL Ultra Deep，在中面部浅层脂肪中注射了3 mL的RHA 4（两侧总量）。分别使用27G、13 mm针头和25G、50 mm套管进行了深层和浅层注射。

在采用多层注射技术时，填充剂的选择可能并不明显，因为一方面需要考虑患者的特定特征（包括骨骼结构、皮肤厚度和中面部体积缺损程度），另一方面还需要考虑面部动态。当针对深层静态脂肪时，填充剂的强度是首要考虑因素，但在填充可移动的皮下脂肪以确保自然外观时，拉伸性同样重要。根据注射医师的偏好和患者需求，可以通过使用1种或2种不同的产品来满足这些要求。

通过将注射限制在划定的区域内，遇到重要动脉和静脉的风险应该是最小的。然而，尽管采取了所有安全预防措施，血管受损仍然是HA填充剂注射的一个众所周知且有记录的并发症。因此，任何注射医师都应能够识别出血管阻塞的迹象（如皮肤苍白、斑驳变色和/或疼痛），并迅速处理血管阻塞病例。必须在治疗部位和缺血区域立即重复注射透明质酸酶，直至恢复毛细血管再充盈。

我们的多层算法可能克服了先前描述的“单平面”注射技术的不足，后者可能无法解决中面部衰老过程的所有方面。它还应通过选择专门设计的产品来适应每层软组织的不同机械约束，从而最大限度地减少产生不自然外观的风险。

在我们的临床实践中，多层注射方法通过调整注射量和目标脂肪垫以满足不同年龄、性别和皮肤类型患者的个体需求，为中面部区域提供了明显的审美改善，同时保留了患者的自然外观。临床病例见图7至图9。由于本文建立在文献数据和作者自身的经验及解剖研究基础上，因此本文的指导文章具有固有的局限性，所提出的概念需要通过临床研究进行验证。然而，其内容反映了4位在美学手术或皮肤病学领域具有多年中面部填充剂增强经验的专家的意见。

结论

中面部理想的审美特征包括颧骨突出、脸颊饱满及平滑凸面。衰老导致组织体积变化，影响这些特征。通过掌握中面部五层结构及其衰老变化，结合多层注射技术和适当产品选择，可有效实现中面部年轻化，同时最小化手术风险。