张时民老师解读：泥棕色管型|沉渣|红细胞|肾小管

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本文来源：张时民的学术课堂

这是近年来国内尿液有形成分检验的一个新名词、新概念、新热点、新定义。但他不是一个新的发现，早在上世纪九十年代就有外国专家提出了这个名词和概念，并逐渐引起注意，而在国内大家了解和知之甚少。

作者本人曾经在2008年出版的尿沉渣专著中提到这样一个名称“粗大棕色管型”，标注的英文即为Muddy Brown Cast，其内涵和介绍与当今主题是一致的，应该说没有引起太大注意。直至这次发布的《专家共识》及后续的宣讲，该管型逐渐进入了检验人的视野。这是一个非常重要的，非常有价值的发现。详看本文详细解读。

（注：文章中可能用到泥棕色或泥褐色，这是Brown单词翻译问题）

《专家共识》描述

本版《专家共识》给出了这样名词——泥棕色管型，英文名称写作Muddy Brown Cast或者泥棕色颗粒管型Muddy Brown Granular Cast。这两个英文词汇在国外资料中都可以搜索到。该管型并不是一种新的概念，但在国内则很少谈到，本版《专家共识》对他们的描述基本到位（图1）

图1 名称及管型形态描述

在来源与机制写道：

来自各种细胞管型的破坏、断裂，或肾小管内出现大量细胞的脱落和破碎。

在主要临床意义中写道：

提示急性肾小管损伤。当大量出现时，对急性肾小管坏死具高度诊断价值。

在本版《专家共识》中的第二部分，尿液有形成分结果报告的建议中，特别列出了管型的危急值报告建议（图2），这也是非常独特、创新及重要的一点。

图2 管型的危急值建议

理论基础

泥棕色管型确切来说是依据颜色和形态来描述的，特别强调了管型内有来自各种细胞的破坏产生的碎片而形成的色素和颗粒。由于我们对他的形成了解还不够充分，描述和介绍或许有些简单和遗漏，请大家参考下面国外文章及CAP专著中对该管型的介绍，该书很详细的介绍了色素、颗粒及其形成的原因，诊断价值、名称演变过程等。

国外资料

CAP专著

在专著中专门列出“Muddy Casts”一节介绍此管型。文章写道：在上世纪末（20世纪90年代）医生创造了一种已经被认可的管型类型——泥状管型（Muddy cast）的描述性术语。

这种管型在尿沉渣中发现，通常与急性肾小管坏死（ATN）和肾功能衰竭的临床诊断有关。
它被称为“泥状”管型，因为它含有褐色色素，内部有颗粒。也有描述为泥褐色颗粒管型（Muddy Brown Granuler Cast）的说法。
此外还有具有形态特色的描述：“碎片填充的泥褐色颗粒管型”意味着这种管型中的“碎片”可能包括脱落的上皮细胞，（推测）至少有一些“颗粒”可能来源于此。
考虑到ATN中的泥棕（褐）色颗粒管型可能是“宽大的”，还被称为“充满碎片的泥棕色宽颗粒管型”。

a、什么是泥棕色管型中的色素？

2009年美国医师学会在出版物中使用了“Pigmented”（被着色）依次描述了胆红素、肌红蛋白或血红蛋白染色的管型。由于尿液中的胆红素着色后显示出绿黄色，这种变色使其不再符合“泥棕色”色素的描述，因此被排除。

b、急性肾小管坏死是住院患者最常见的急性肾功能衰竭原因。

它通常由缺血或毒素引起，后者包括氨基糖苷类药物使用，尤其是在败血症的情况下。
病因范围还包括败血症、心力衰竭、肝硬化、血管内溶血、过度利尿、低血容量和伴有肌红蛋白尿的横纹肌溶解症等不同的疾病，两种候选物在色素沉着或“泥棕色”管型中成为棕色色素的候选名词：肌红蛋白（如与横纹肌溶解症相关的肌红蛋白尿）和血红蛋白（如与血管内溶血相关的血红蛋白尿）。
引起横纹肌溶解症的原因有很多。已经确定在相关的肌红蛋白尿发生时，肌红蛋白会集中在肾小管内，在酸性条件下与Tamm-Horsfall粘蛋白作用，结果就是形成泥褐色管型，他们有导致小管阻塞的倾向。肾小管中的游离血红蛋白也是如此。

c、“泥褐色”颗粒管型中的“颗粒”是什么？

经典“颗粒”管型中的颗粒可能来源于肾小球渗漏的血液蛋白，并与肾脏自身分泌的蛋白（Tamm-Horsfall）相互作用或肾小管上皮细胞的溶酶体变性有关。
如果颗粒来源于血液蛋白质，那么血液中的肌红蛋白或游离血红蛋白也会参与颗粒的形成，其中卟啉环的代谢会导致颗粒呈红棕色或棕色。

d、在ATN患者的尿沉渣中，也经常出现无色素的颗粒型管型。

由于此类管型和泥褐色颗粒管型的相对特异性，重要的是要将它们彼此区分开来。
尽管泥褐色管型在为ATN的诊断提供强有力的支持性证据方面很重要，但其本身并不构成单一的诊断的“金标准”。应根据临床病史和其他实验室测试的结果进行考虑。

e、尽管含有肌红蛋白或血红蛋白的颗粒管型通常与ATN有关，但在这种管型中添加另一个术语（即“浑浊”）混淆问题。因此建议放弃在管型上使用“泥浆”，并使用颜料类型的特定名称对管型进行适当且更准确的识别。

在CAP专著中还给出了四幅插图介绍泥棕色颗粒管型（图3-图6），并附有图片介绍。

图3 低倍镜下的色素管型

图片说明：

未染色的“脏尿（dirty urine）”的显微照片，其定义为异常发现，并怀疑患者患有严重肾脏疾病。
视野中可见四个着色管型；它们被含有大量碎屑和细胞物质的尿液沉淀物包围。
管型必须在高倍镜下进行检查，以正确识别其来源，但即使在低倍镜下，管型也会明显的颜色。

图4 宽大的泥棕色管型

这个未染色管型具有色素管型的所有必要特征。这是一个“宽大”的管型，表明肾小管有扩张，这是存在的肾损伤的迹象。它的侧面是平行的，末端是弯曲的。管型的表面呈现细粒样，颗粒变为“脏（dirty）”或“泥（muddy）”棕色。在表面上看不到完整的红细胞。

图5 一个血红蛋白管型（属于色素管型）

图6 宽大的血红蛋白管型（属于色素管型）

图片说明：

图5和图6都是未染色血红蛋白管型。图5是相对“正常”的直径，即未受损肾小管的管腔直径（红细胞直径的5倍），而图6的管型是宽大的管型。每一个管型都被含有许多红细胞的尿液包围，其中一些红细胞是畸形的。管型表面呈颗粒状，颗粒呈深红褐色。血红蛋白管型也是一种色素管型，经常出现在急性肾小管坏死的患者尿液中。

来自Nancy A Brunze专著

该专著在细胞管型目录下的红细胞管型一节中描述道：如果尿液淤积充分，红细胞管型就会退化变成有色素的颗粒状管型，称为血液管型或泥棕色管型，并附有图片（图7）。

图7 颗粒和色素的沉着源于血红蛋白和红细胞变性。也称为血液管型或泥棕色管型。光学显微镜，×200。

图文说明：这些红色到金棕色的颗粒管型在其基质中不含明显的红细胞，因为细胞已经裂解并发生变性。当尿液样本陈旧且储存不当时，这种过程也可能在体外发生。红细胞管型是脆弱的，过度剧烈的尿沉渣再悬浮会导致管型破碎成碎片。在显微镜下会出现大块的碎片，可能很难识别。

图8 细颗粒和粗颗粒管型

图片说明：血红蛋白降解引起的色素沉着，有时称为血液管型或泥棕色管型。光学显微镜，×200。

（该作者观点认为红细胞管型、血红蛋白管型、色素管型和泥棕色管型都属于一大类，具有相近的诊断价值）在该专著的图谱附录中还含有一张图片（图9）

图9：含有粗大颗粒的管型，光学显微镜，×400。

图片说明：颜色来源于血红蛋白和红细胞变性产生的颗粒。这些管型有时被称为血液管型或“泥褐色”管型。注意管型上端（左）嵌入的两个粗大的颗粒，它们可能是已经崩解并被高铁血红蛋白染色的肾小管细胞。

Susan K，Strasinger

的专著

该专著也未单独列出条目，仅在红细胞管型目录下给出一个图片（图10），没有给出专用的名称。图片说明写道：当出现大量血红蛋白尿或肌红蛋白尿的情况下，可出现均匀的橙色或红褐色管型，还可能存在颗粒状（granular），肮脏（dirty）的棕色（brown）管型，代表血红蛋白的降解产物和高铁血红蛋白。他们与急性肾小管坏死有关。急性肾小管坏死常由大量血尿的毒性作用引起，可导致肾衰竭。这些肮脏的褐色管型与其他病理结果（如肾小管上皮细胞出现和尿试带检测阳性）同时出现。