我国首个基本医保参保长效机制正式公布，如何激励连续参保？

医疗保障制度是化解疾病风险和促进人民健康的基本制度安排和重要制度保障，全民参保则是基本医疗保障制度的基石。国家医疗保障局自成立以来，一直高度重视全民参保工作。近年来全国人口参保率基本稳定在95%以上，然而，一方面我国医疗保障制度在解决群众看病就医的后顾之忧、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、增进民生福祉等方面发挥了重要作用。另一方面全国城乡居民参保总人数近年来也略有下滑，特别是居民医保自愿参保政策延续至今实际上与全民参保、全民受益的目标相悖，为医保可持续发展带来了挑战。

党的二十届三中全会《决定》中明确指出“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务”。再次强调了保障和改善民生必须坚持尽力而为、量力而行，完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设的基本要求。并明确提出了在中国式现代化道路上保障和改善民生的基本路径，如要健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制、健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，全面取消在就业地参保户籍限制，完善社保关系转移接续政策等。国家医保局全面贯彻落实二十届三中全会精神，按照中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》确定的“坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”的原则。坚持以人民为中心的发展理念，针对当前我国医疗保障制度体系建设中存在的短板和制度缺陷，研究制定了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《意见》），通过一系列激励约束政策措施，维护好群众医疗保障权益。鼓励群众持续参加基本医疗保险，减少参保中断的情况，以高质量的医疗保障制度为全体人民提供清晰稳定的安全预期，确保人民群众愿参保，医保基金保得好，‌不断提高人民群众的幸福感和获得感。

一、《意见》完善了参保政策，放宽了常住地或就业地参保的户籍限制。

我国基本医疗保险制度建立以来，区域分割、属地化管理是我国医疗保障体系的主要特征，职工医保是以单位为载体参保，居民医保依户籍关系在所在地（居住地）参保，这个特征适应的是之前人口居住比较稳定、就业关系比较稳定的状态。但是，随着人口大规模流动的常态化、就业频繁转换、新就业形态的大量出现等，区域分割、属地化管理带来的医保关系转移不畅、异地就医报销难等问题凸显。《意见》放宽了常住地或就业地参保的户籍限制，明确要求外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参保；超大城市要创造条件，做好灵活就业人员就业地参加职工医保；大学生尊重其意愿在学籍地参保等。由此打破了社会管理身份制所带来的医疗保障权益受损问题。它既能够以此适应我国人口流动性高、人户分离常态化的现实，通过参保政策灵活性与准确性的精准施策，提升医疗保障制度效能，以适应平台从业者劳动关系模糊化、就业形式多样化的现实需求，以解决就业新形态下人员流动出现的“制度失灵”现象。‌有利于加快实现医疗保险全覆盖，‌适应城镇化进程和社会流动性特征，‌更好地维护各类参保人员跨地区、‌跨制度转移接续医保关系的合法权益。

二、《意见》完善了筹资政策，规定居民缴医保费可用职工个人账户基金。

我国职工医保制度建立以来，医保基金实行的统筹基金和个人账户相结合管理模式，其基本医疗保险个人账户，是按规定为参加职工医保人员建立的，用于记录本人划入的医疗保险费和偿付本人医疗费用的专用基金账户，个人账户资金是基本医疗保险基金的组成部分，是用于参保人员及直系亲属支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。目前，我国职工基本医疗保险个人账户累计结余，《意见》拓宽了个人账户使用范围，允许用职工个人账户基金为本人及其亲属参加居民医保缴费，此举措‌一是发挥了社会保障再分配功能，提高了基金使用效率；二是‌体现了个人账户是医保基金的一部分，本身具有共济互助、‌风险分担的作用属性，最大限度地化解社会成员个体疾病带来危机度、降低其风险度，实现医疗保障化解家庭负担风险、保障其权益的整体功能，最终实现保障利益的最大化；三是通过完善救助体制与实施机制，对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫的监测对象等困难群众参保实行分类资助，更多更公平惠及困难群众，最大化释放医疗保障的正向外溢效应，保障全体公平的医疗保障权益。

三、《意见》为引导参保人履行好自己是健康第一人的责任，出台了连续参保待遇享受的若干激励政策。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定，“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。”为强化公民依法参加基本医疗保险的权利和义务，落实公民是自身健康第一责任人，增强个人参保意识。基于不同个体的参与度和贡献度，与享受的保障待遇政策挂钩，《意见》制定个人缴费贡献与待遇享受期、待遇保障水平，权利与义务相匹配的正向激励政策，以降低“有病临时参保、无病不参保”的道德风险，激发人民群众连续参保的内生动力。《意见》完善了激励约束机制，提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确，并为修复变动待遇等待期提供了途径，这是居民医保制度的重要完善。

四、全面落实长期参保激励约束机制，各地聚焦的重点工作。

一是统一思想认识。各地始终要把落实全民参保作为医保工作的重点，确保让参保人获得更加满意的服务。二是强调落地衔接。各地要严格按照《意见》，对原有政策进行调整完善，尽早出台符合《意见》要求的参保新政策。三是做好宣传引导。各地要创新宣传方式，拓展宣传渠道，使群众全面深刻了解长期参保激励约束机制的政策要点，调动群众长期参保积极性。四是注重部门协作。各部门间要强化通力协作，打通信息系统等各个关键环节，制定符合各地实际、便于落地实施的政策细则。

总之，医疗保障关系亿万群众切身利益，建立健全人人尽责、全民共享、‌公平可及的医疗保障体系，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，是建成中国式现代化的必然要求。这一新政的出台，将会开创全面参保的新局面，切实维护群众参保权益，更好地解决好群众看病就医的后顾之忧，推进‌促进社会公平和稳定，‌增强社会的凝聚力和向心力，适应人民群众的新期待。

作者 | 严娟 中国社会保障学会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 高鹏飞

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