诊得脉象沉弦有力案 | 经方临床医案练习【第2035期】

今日练习

王某，女，40岁。素争强好胜，凡事不遂心，便怒不可遏，迁怒他人。近因其子考试名落孙山，又气冲牛斗，肝火横逆，致头痛如劈，左颞、左眉棱骨痛不可忍，恶心欲吐，胸满烦躁，口干口苦，饮食不思，大便干秘，二三日一行。视其形瘦颊赤，舌红苔薄。诊得脉象沉弦有力。

处方：拟██加味，二剂。

服后至夜，疼痛渐止。

答案下期公布

上期答案 ：真武汤

注：答案非唯一，仅供参考

上一期：

上期原医案

蔚某，女，34岁。病头痛，发热恶寒，无汗骨楚，服荆防败毒散，汗大出，寒热解。翌日，眩晕，恶心，全身水肿，测得血压170／100mmHg 。心电图正常。X线检查：右上肺结核纤维化。化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平七日，血压不降，心怀忧惧，冀早得愈，求服中药。

患者眩晕恶心，水肿畏寒，小便不利，大便如常，四末不温，饮食不思，舌苔润滑，脉象沉细。

观其脉症，此汗不如法，损伤肾阳，气化不利，水饮泛滥证也。温肾回阳，四逆汤为优；化气利水，五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水，五苓散利水而不回阳，二者兼备者，真武汤也。拟：

附子10g 白术15g 茯苓15g 白芍10g 生姜10片 二剂

停服利血平。

二诊：血压150／100mmHg ，眩晕减轻，小便增多，水肿亦退，仍不欲食，口咽干，不思饮。此水饮阻滞，津不布也。药已中的，原方再进二剂。

三诊：血压130／86mmHg ，眩晕止，胃口开，水肿全消，拟金匮肾气丸善后。

解说：患者素为阴虚之体，肺痨虽经治愈，而两颧仍泛潮红。此次外感风寒，荆防败毒散本属不谬，然因过汗伤阳，致邪直入少阴，呈现一派阴盛阳虚、寒水上溢之象。故予温阳化气以治。由此观之，阴虚之体亦有阳虚之变。若执定阴虚，予以滋阴，水必漫溢“三峡”矣。

学习经典

《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

各家论述

《注解伤寒论》：脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘，以益脾逐水。寒淫所胜，平以辛热，湿淫所胜，佐以酸平，附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。

《医宗金鉴》：小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也；肾为胃关，聚水而从其类者；倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？放水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，佐生姜者，功能止呕也。

《寒温条辨》：白术，茯苓补上利水之物也，可以伐肾而疗心悸；附子、生姜回阳益卫之物也，可以壮火而制虚邪；白芍酸以收阴，用白芍者，以小便不利，则知其人不但真阳不足，真阴亦已亏矣，若不用白芍，以固护其阴，岂能用附子之雄悍乎！

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