β受体阻滞剂无效？建议选这个药降心率！

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伊伐布雷定（ivabradine）是首个窦房结If电流选择特异性抑制剂，具有单纯减慢心率的作用，对心肌收缩力和心脏传导无明显影响。

伊伐布雷定片最先于2005年由欧洲药品管理局（EMA）批准了稳定性冠心病适应证，随后在2012年3月批准了慢性心衰的适应证。2015年4月，国家药品监督管理局（CFDA）和美国食品药品监督管理局（FDA）同时批准了伊伐布雷定用于慢性心衰的治疗适应证。在2019年4月，FDA批准了儿童扩张型心肌病引起的稳定性心衰的适应证 [1] 。

与其他药物相比，优势是什么？

β受体阻滞剂及钙拮抗剂是临床常用控制心率药物，但因其负性肌力、负性传导等副作用及支气管哮喘、周围血管疾病等禁忌证而受到诸多限制 [2] 。

伊伐布雷定特异性抑制超极化激活环核苷酸门控通道（HCN）减慢心率，无上述限制，为不耐受β受体阻滞剂和钙拮抗剂及存在禁忌证的患者带来了新的选择 [3] 。

以下3种情况考虑伊伐布雷定！

1

慢性心衰稳定期

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》 [4] 推荐：NYHA Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，且合并以下情况之一：

①已使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（Ⅱａ，Ｂ）；

②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受（Ⅱａ，Ｃ）。

《2016 ESC急慢性心力衰竭诊治指南》 [5] 推荐：伊伐布雷定可用于已接受靶剂量或最大耐受剂量β受体阻滞剂、ACEI/ARB和MRA治疗后仍有症状、LVEF≤35%、窦性心律且心率≥70次/分的心衰患者，以降低其住院风险或心血管死亡风险（Ⅱａ，Ｂ）。

对于不能耐受或者存在β受体阻滞剂禁忌的有症状、LVEF≤35%、窦性心律且心率≥70次/分的心衰患者，应考虑使用伊伐布雷定来降低心衰住院风险和心血管死亡风险，患者还应接受ACEI/ARB和MRA治疗。（Ⅱａ，Ｃ）

2

稳定性冠心病

《2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》 [6] 推荐：在慢性稳定性冠心病患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率＞60次/分的患者可选用伊伐布雷定（Ⅱａ，Ｂ）。

《2019ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》 [7] 推荐：在不能耐受或β受体阻滞剂存在禁忌，或者β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、长效硝酸酯类药物治疗不能充分控制心绞痛症状时，建议加用尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线治疗，以减少心绞痛发作频率并提高运动耐量（Ⅱａ）。

3

心律失常

《2019 ESC/AEPC室上性心动过速患者管理指南》 [8] 推荐：对于有症状的不适当窦性心动过速患者，应当考虑伊伐布雷定单用或与β受体阻滞剂联用（Ⅱａ，Ｂ）。该指南还推荐可以考虑用伊伐布雷定治疗体位性心动过速综合征；伊伐布雷定联用β受体阻滞剂用于局灶性房性心动过速的长期治疗（Ⅱｂ）。

哪些情况下禁用？

1、治疗前静息心率低于70次/分；

2、心源性休克；

3、急性心肌梗死；

4、重度低血压（<90/50mmHg）；

5、重度肝功能不全；

6、病窦综合征；

7、窦房传导阻滞；

8、不稳定或急性心力衰竭；

9、依赖起搏器起搏者（心率完全由起搏器控制）；

10、不稳定性心绞痛；

11、三度房室传导阻滞。

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参考文献：

[1]中国药学会医院药学专业委员会《伊伐布雷定临床与药学实践专家共识》编写组,张玉,廖玉华.伊伐布雷定临床与药学实践专家共识[J].中国医院药学杂志, 2021, 41(10):12.

[2]《中国心血管健康与疾病报告》编写组.《中国心血管健康与疾病报告 2021》概述［J］. 中国心血管病研究,2022,20(7):577-596.

[3]李春雷,李竹琴,王岚峰.伊伐布雷定在心血管疾病中的研究进展[J].心血管病学进展, 2012, 33(3):4.

[4] Heart,Failure,Group,et al.[Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure 2018].[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2018.

[5]边圆,王甲莉,程凯,等.2016年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南解读[J].中华急诊医学杂志, 2016, 25(7):5.

[6]王斌,李毅,韩雅玲.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2018(9).

[7]郭宏洲,黄榕翀.2019 ESC慢性冠状动脉综合征指南解读[J].中国循环杂志, 2019, 34(S01):6.

[8] Josep B , Katritsis D G , Elena A ,et al.2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC)[J].European Heart Journal, 2020, 41(5):655-720.