产科神经麻痹：常见病变及原因

Asif Mahmood Mary Mushambi 著

邸绘婷 译 周 瑶 校

产 科 神 经 麻 痹

分娩后的神经系统并发症通常认为是由椎管内麻醉造成的，但实则有可能是由于分娩过程引起的，周围神经麻痹更是如此。确定神经损伤的正确部位可能需要进行神经传导检查。大多数产科神经麻痹是由于神经失用引起的，通常预计在3个月内恢复（表60-1）。脊髓病变见第59 章。

一、发病率

经报道，与产科因素相关的周围神经麻痹发病率为 0.008%～0.92%[1]。

二、腰骶干

腰骶干（L4～L5）在骨盆缘因胎儿头部下降易受压迫（图 60-1）。这种压迫更可能造成腓神经内侧神经纤维的损伤，而不是胫神经。导致腰骶干受压的因素，包括头盆不称、胎位不正、阴道分娩时间长且困难，以及产妇骨盆解剖结构异常。

临床症状：通常表现为单侧足下垂，伴有感觉障碍，通常影响小腿外侧和足内侧（L5皮节）。

三、闭孔神经麻痹

分娩、剖宫产或产钳助产期间，闭孔神经 （L2～L4）在骨盆边缘易受损伤（图 60-1）。

临床症状：髋关节内收和内旋乏力，大腿内侧上部感觉缺失。

四、股神经麻痹

股神经（L2～L4）不经过骨盆，但经腹股沟韧带下方（图 60-1），在分娩时，髋关节长时间屈曲、外展和外旋，以及长时间截石位，股神经容易受到拉伸。

临床症状：髋关节屈曲和膝关节伸展减弱， 爬楼梯变得困难。膝反射缺失或减弱是股神经麻痹最可靠的迹象。大腿前内侧和小腿前内侧感觉丧失。

五、股外侧皮神经

股外侧皮神经（L2～L3）病变最常发生于神经在经过腹股沟韧带下方的髂前上棘时被卡压。神经受压是由于妊娠期及第二产程阶段腹内压的增高。

临床症状：由于该神经是纯感觉神经，患者出现大腿前外侧感觉异常。

六、坐骨神经麻痹

坐骨神经（L5～S2）麻痹可由臀部神经受压引起。椎管内阻滞的存在可能会限制产程中的体位改变，从而增加神经麻痹的可能性。剖宫产时髋楔形垫放置不当、截石位时间过长，以及胎儿头部的压力导致神经在骨盆边缘受压，从而引起坐骨神经麻痹。

临床症状：膝盖以下感觉丧失（内侧感觉保留），膝盖以下活动减少。

七、腓总神经麻痹

腓总神经（L5～S2）在经过腓骨头时容易受伤。长时间深蹲（分娩体位）、膝关节过度屈曲、膝关节外侧受到外部的直接压力，以及长时间的截石位均可导致损伤。

临床症状：足下垂，以跨阈步态为特点，通常由于无法抬起脚趾或踝关节背伸不足而拖拽患侧脚趾。小腿前外侧和足背感觉障碍。

八、其他神经麻痹

妊娠可导致周围水肿，对神经造成直接压迫，从而导致神经麻痹。其他损伤包括腕管综合征（正中神经）和贝尔麻痹（面神经/第Ⅶ脑神经）。

九、膀胱功能障碍

第二产程延长、会阴切开、会阴撕裂和新生儿出生高体重（＞4kg）是产后膀胱功能障碍的已知危险因素 [2]。因此，膀胱功能障碍可能是由产科因素引起的。然而，如果进行椎管内麻醉， 必须防止膀胱过度充盈。

十、减少周围神经损伤的防护措施

• 注意患者体位，并鼓励在分娩期间改变体位。

• 避免长时间同一体位，如截石位、髋关节屈曲和外展 [3]。

• 髋楔形垫需要准确放置在骨盆，而不是臀部。

• 使用低剂量硬膜外药物（如 0.1% 左布比卡因），以尽量减少运动和感觉阻滞，并鼓励分娩期间进行活动 [4, 5]。

参考文献

[1] Wong CA, Scavone BM, Dugan S, Smith JC, Prather H, Ganchiff JN, McCarthy RJ. Incidence of postpartum lumboscaral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol. 2003;101:279-88.[2] Cavkaytar S, Kokanalı MK, Baylas A, Topçu HO, Laleli B, Taşçı Y. Postpartum urinary retention after vaginal delivery:assessment of risk factors in a case-control study. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2014;15:140-3.

[3] Warner MA, Warner DO, Harper CM, Schroeder DR, Maxson PM. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology. 2000;93:938-42.

[4] Hakeem R, Neppe C. Intrinsic obstetric palsy: case report and literature review. J Clin Diagn Res JCDR. 2016;10:QD06-7.

[5] Reynolds F. Neurological complications of pregnancy and neuraxial anesthesia. In: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, NganKee WD, Beilin Y, Mhyre JM, editors. Chestnut’s obstetric anesthesia principles and practise. 5th ed. Philadelphia: ElsevierSaunders; 2014. p. 739-63.