ESC 2024前瞻解读｜黄鹤、石少波、唐艳红：《2024 ESC心房颤动管理指南》前瞻解读（附原文链接）

2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部最新临床实践指南。

在房颤中心专家委员会指导下，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院特邀武汉大学人民医院黄鹤教授、石少波教授、唐艳红教授，对《2024 ESC心房颤动管理指南》进行前瞻解读。

2024年8月30日：2024年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合制定的房颤管理指南包含了一系列新的方法和特定治疗建议，以应对全球范围内迅速增长的房颤患者数量。指南强调共同决策与平等护理、患者参与、共病管理、基于循证的管理和动态再评估。

主要要点

• 由于人口老龄化、共病负担增加、意识提高以及新检测技术的出现，预计到2050年房颤的患病率将翻倍。

• 遵循新的“AF-CARE”路径可以优化房颤患者的管理。

• “AF-CARE”包括了[C]共病和风险因素管理，[A]预防卒中和血栓栓塞，[R]通过控制心率和节律减少症状 ，以及[E]评估和动态再评估 。

• 共享决策，包括患者和多学科团队，以及对患者、家属和医疗专业人员的教育，应成为房颤管理的基石。

一、AF-CARE管理路径更新

2024年的指南强调了按照新的AF-CARE路径管理房颤患者，该路径旨在确保每一位房颤患者都能从最新的科学进展中受益，包括[C]共病和风险因素管理，[A]预防卒中和血栓栓塞，[R]通过控制心率和心律减轻症状，以及[E]评估和动态再评估病情。

二、房颤类型更新

推荐：根据时间模式对房颤定义和分类更新

分 类

定义

首诊房颤

从未被诊断过的房颤，无论症状、发作时间或持续时间如何。

阵发性房颤

在7天内自行终止或通过干预终止的房颤。有证据表明，大多数自发终止的阵发性房颤持续时间少于48小时。

持续性房颤

房颤发作不会自行终止。许多干预试验将7天作为定义持续性房颤的界限。长期持续性房颤被任意定义为持续至少12个月的连续房颤，但在某些患者中，节律控制仍然是一个治疗选择，这使其与永久性房颤有所区别。

永久性房颤

在患者和医生共同决定后，计划不再尝试恢复窦性心律的房颤。

三、共病和风险因素管理更新

新指南强调了房颤不能孤立地看待，对共病和风险因素的全面评估和管理至关重要，这有助于避免房颤复发和进展，提高治疗成功率，并预防与房颤相关不良结局。

推荐：房颤合并症和风险因素管理的建议

建议类别

证据级别

将识别和管理风险因素及合并症作为房颤管理的核心部分。

B

对合并高血压的房颤患者进行降血压治疗，以减少房颤复发和进展，并预防不良心血管事件。对于大多数成人，血压治疗目标为120–129 mmHg / 70–79 mmHg（或尽可能低的水平）。

B

对于合并心力衰竭和充血的房颤患者，建议使用利尿剂，以缓解症状并促进更好的房颤管理。

C

对于合并心力衰竭和LVEF受损的房颤患者，建议使用适当的心力衰竭药物治疗，以减轻症状和/或减少心力衰竭住院次数，并预防房颤复发。

B

建议对合并心力衰竭和房颤的患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，无论LVEF如何，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的风险。

A

建议在糖尿病患者和房颤患者中进行有效的血糖控制，作为全面风险因素管理的一部分，以减少房颤的负担、复发和进展。

C

建议在超重和肥胖的房颤患者中进行减重，作为全面风险因素管理的一部分，以减少症状和房颤负担。目标是体重减少10%或更多。

B

建议为阵发性或持续性房颤患者制定量身定制的运动计划，以改善心肺耐力并减少房颤复发。

B

建议将酒精摄入量减少到每周不超过3份标准饮料（≤30克酒精），作为全面风险因素管理的一部分，以减少房颤复发。

B

对于体重指数（BMI）≥40 kg/m²，并计划进行节律控制策略的个体，可以考虑结合生活方式改变和药物治疗进行减重手术，以减少房颤复发和进展。

IIb

c

可以考虑将阻塞性睡眠呼吸暂停的管理纳入全面风险因素管理中，以减少房颤复发和进展。

IIb

B

在对房颤患者筛查阻塞性睡眠呼吸暂停时，仅使用基于症状的问卷是不推荐的。

III

B

四、血栓栓塞风险评估更新

使用CHA2DS2-VA评分（不考虑性别）来辅助决策，更广泛地应用适当的抗凝治疗。

推荐：CHA2DS2-VA评分表

CHA2DS2-VA评分

定义

评分

C

慢性心力衰竭

心力衰竭的症状和体征（无论LVEF如何，包括心力衰竭射血分数保留型[HFpEF]、心力衰竭射血分数中间型[HFmrEF]和心力衰竭射血分数降低型[HFrEF]），或无症状的LVEF ≤40%。

1

H

高血压

至少在两个不同时间点的静息血压>140/90 mmHg，或当前正在接受抗高血压治疗。与最低心血管事件风险相关的最佳血压目标是120–129/70–79 mmHg（或尽可能低的水平）。

1

A

≥75岁

年龄是缺血性中风风险的独立决定因素。年龄相关的风险是一个连续过程，但为了实际操作，年龄≥75岁给予2分。

2

D

糖尿病

糖尿病（1型或2型），根据当前接受的标准定义，或接受降糖治疗。

1

S

陈旧性脑梗、TIA或动脉血栓

既往发生血栓栓塞与复发风险极高相关，因此权重为2分。

2

V

血管疾病

1.冠状动脉疾病：包括既往心肌梗死、心绞痛、冠状动脉再血管化历史（外科或经皮）及影像学或心脏影像学显示的显著冠状动脉疾病。

2.外周血管疾病：包括间歇性跛行、既往外周血管再血管化、腹主动脉经皮或外科干预，以及影像学上显示的复杂主动脉斑块（具有运动性、溃疡、脚状突起或厚度≥4 mm的特征）。

1

A

65-74岁

年龄在65至74岁之间的患者给予1分。

1

女性性别是一个依赖年龄的血栓栓塞风险修正因素，而不是一个独立的风险因素。性别的纳入使得临床实践对医疗专业人员和患者而言更加复杂，也忽略了那些自我认同为非二元性别、跨性别或正在接受性激素治疗的个体。ESC及全球的先前指南实际上并未使用CHA2DS2-VASc评分；而是为房颤的女性和男性提供了不同的评分标准来决定是否进行口服抗凝治疗。因此，实际上CHA2DS2-VA（不包括性别）已经在使用中。指南建议临床医生和患者使用CHA2DS2-VA评分来协助决定口服抗凝治疗。针对低风险患者的进一步试验结果（NCT04700826和NCT02387229）出来之前，CHA2DS2-VA评分为≥2分的患者推荐使用口服抗凝药物，对于CHA2DS2-VA评分为1分的患者应考虑采取与患者共同决策是否使用口服抗凝药物。

推荐：评估和管理房颤患者血栓栓塞风险的建议

建议类别

证据级别

对临床房颤患者中血栓栓塞风险升高的个体使用口服抗凝药物，以预防缺血性中风和血栓栓塞。

A

推荐CHA2DS2-VA评分为2分或以上作为评估血栓栓塞风险升高的指标，以决定是否开始口服抗凝治疗。

C

对于所有合并肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性的房颤患者，无论CHA2DS2-VA评分如何，建议使用口服抗凝药物，以预防缺血性中风和血栓栓塞。

B

建议定期对房颤患者进行个体化的血栓栓塞风险重新评估，以确保在适当的患者中开始抗凝治疗。

B

CHA2DS2-VA评分为1分应被视为血栓栓塞风险升高的指标，以决定是否开始口服抗凝治疗。

IIa

C

对于无症状的设备检测到的亚临床房颤且血栓栓塞风险升高的患者，可以考虑使用直接口服抗凝药物治疗，以预防缺血性卒中和血栓栓塞，但应排除高出血风险的患者。

IIb

B

在房颤患者中，抗血小板治疗不推荐作为抗凝治疗的替代方案来预防缺血性卒中和血栓栓塞。

III

A

不建议根据房颤的时间模式（阵发性、持续性或永久性）来决定是否需要口服抗凝治疗。

III

B

五、通过控制心率和节律减少症状

推荐：房颤患者心率管理

建议类别

证据级别

对于房颤患者，建议使用心率控制治疗，作为急性期的初始治疗、节律控制治疗的辅助措施，或作为单独治疗策略来控制心率和减少症状。

B

在LVEF＞40%的房颤患者中，建议使用β-受体拮抗剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛作为首选药物来控制心率和减少症状。

B

对于症状严重的永久性房颤患者，且至少有一次因心力衰竭住院的患者，应该考虑房室结消融联合心脏再同步治疗，以减少症状、身体限制、反复的心力衰竭住院以及死亡率。

IIa

B

六、房颤导管消融更新

导管消融在症状性阵发性或持续性房颤患者中，能够预防房颤复发、减少房颤负担，并改善生活质量，尤其是对于那些对抗心律失常药物（AAD）耐受性差或无反应的患者。对于因房颤终止后出现长时间停搏而有症状的患者，非随机数据已显示导管消融可以改善症状，并避免。环肺静脉电隔离术（PVI）仍然是导管消融的核心，但在非阵发性房颤人群中，最佳消融策略尚未明确。新兴技术如脉冲场消融也在不断发展，该技术使用高幅度电脉冲通过电穿孔来消融心肌，具有较高的组织特异性。在一项单盲RCT研究中，607名患者接受了脉冲场消融，其疗效和安全性终点与传统射频或冷冻球囊消融相当。

推荐：房颤导管消融更新内容

建议类别

证据级别

病态窦房结综合征/快慢综合症
对于有房颤相关心动过缓或在房颤终止时出现窦性停搏的患者，应考虑进行导管消融，以改善症状并避免植入起搏器。

IIa

C

导管消融后复发

对于在初次导管消融后出现房颤复发的患者，如果患者在初次PVI后症状有所改善或初次PVI失败，应考虑再次进行房颤导管消融，以减少症状、房颤复发和进展。

IIa

B

七、房颤病情的评估和动态再评估

房颤的发生发展是一个动态过程，由多种危险因素所决定，房颤病情特征需要进行动态评估和再评估，管理团队需要定期重新评价可改变的危险因素。每一个危险因素的作用随着时间而显著变化，每位患者的风险概况也远非静态，需动态管理以确保房颤的最佳管理，需及时关注可改变的危险因素和基础疾病，它们有可能减缓或逆转房颤的进展，提高生活质量，并预防心力衰竭、血栓栓塞和重大出血等不良结果。

AF-CARE管理路径中的[E]部分涵盖的主要内容包括：(i) 彻底评估房颤相关共病和危险因素，以指导治疗；(ii) 提供动态评估，以确保治疗计划始终适合特定患者。合并疾病和任何检查结果应定期重新评估，以应对共病和风险因素的动态变化。这可能会影响治疗决策，例如在患者肾功能改善后恢复全剂量的直接口服抗凝药（DOAC）治疗。AF-CARE路径的复审时间应根据患者的具体情况进行，通常建议在初次就诊后的6个月进行重新评估，然后至少每年进行一次。

主审：黄从新

黄从新教授

武汉大学人民医院

MD, FHRS, FEHRA, FAPHRS, FACC, FESC。武汉大学心血管病研究所所长，心血管内科教授（二级）、主任医师（一级），心血管病湖北省重点实验室主任、湖北省心血管病医学临床研究中心主任、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任、湖北省心血管病防治中心专家委员会主任委员、湖北省房颤中心专家委员会主任委员。国家有突出贡献专家、湖北省医学领军人才。中华医学会心电生理和起搏分会荣誉主任委员、房颤中心专家委员会主任委员、美国心律学会（HRS）Fellow、欧洲心律协会（EHRA）Fellow、美国心脏学院（ACC）Fellow,欧洲心脏病学会（ESC）Fellow、亚太心律学会（APHRS）执委、《中华心律失常学杂志》副总编辑、《武汉大学学报（医学版）》主编等。获国家科技进步一等奖1项、国家科技进步二等奖3项、省科技进步一等奖7项等。

黄鹤教授

武汉大学人民医院

德国医学博士，武汉大学人民医院，教授、主任医师、博士生导师

武大人民医院心血管病医院副院长、心律失常中心主任

湖北省心律失常防治中心主任

美国心脏病学会会员（FACC）美国心律学会会员（FHRS）

欧洲心脏病学会会员（FESC）欧洲心律学会会员（FEHRA）

中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）第八届委员会常务委员，左心耳封堵工作委员会主任委员

中国医师协会心律学专业委员会（CSA）第三届委员会常务委员兼总干事，

CSPE及CSA中青年电生理工作委员会联合主任委员

中国医促会心律与心电心律与心电分会副主任委员

国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会常务委员

湖北省医师协会心律学专业委员会主任委员，

湖北省医学会心电生理与起搏分会第四届委员会副主任委员

房颤中心工作委员会副主席，左心耳封堵工作委员会联合主任委员

教育部新世纪优秀人才

主持国家重点研发计划一项；主持国家自然科学基金5项；荣获第十一届“湖北省青年科技奖”；国家科技进步奖二等奖1项；教育部科技进步二等奖1项；华夏医学科技奖一等奖1项；获湖北省科技进步一等奖2项、二等奖1项，三等奖1项；2017年首届名医高峰论坛青年新锐奖，2022年首届csa，cspe和医师报社中青年心律失常防治菁英

石少波教授

武汉大学人民医院

主任医师、副教授、硕士研究生导师。

擅长诊治心律失常和心脏性猝死等疾病，以及心脏导管消融、心脏起搏器、ICD、CRT/D等手术。

从事心律失常发病机制和心血管疾病大数据的研究工作。发表SCI论文20篇，包括European heart journal、JAMA Cardiology、Lancet 子刊等国际权威期刊，主编/主译著作2部，主持国家自然科学基金、湖北省自然科学基金、中央高校自主科研和武汉大学交叉创新人才项目等。

社会兼职

中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会委员

中华医学会心电生理与起搏分会心电学组委员

房颤中心专家委员会委员

湖北省心律失常防治中心秘书

湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心秘书

湖北省医师协会心血管内科医师分会心律失常工作组秘书

《临床内科杂志》第六届编辑委员会通讯编委

获奖

中国心血管病学菁英临床科研创新奖（2021年）

唐艳红教授

武汉大学人民医院

武汉大学人民医院心血管医院主任医师、硕士生导师，心血管病研究所副所长

中国医师协会心律学专业委员会委员

中国医学装备协会心律失常技术分会委员

中国卒中学会高血压预防与管理分会常委

中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动和室性心律失常工作委员会委员、基础研究学组委员、女电生理医师联盟委员

房颤中心专家委员会常委兼办公室主任

湖北省心律失常防治中心办公室主任

主要从事心律失常和心电生理的基础与临床研究

房颤中心信息平台

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