北京
当地时间8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦盛大开幕。会议首日，来自爱尔兰戈尔韦大学的Bill McEvoy教授和加拿大麦吉尔大学的Rhian Touyz教授公布了2024 ESC血压升高和高血压管理指南。指南全文同步发表于《欧洲心脏杂志》。
2024 ESC指南不仅采用了全新的指南名称，还增加“血压升高”这一新的血压类别。同时，2024 ESC指南中基于循证证据的一项重大变化是建议接受降压药物治疗的成年患者将收缩压目标控制在120-129 mmHg。除此之外，指南中还有哪些重要内容呢？本文整理了2024 ESC指南关键信息及新增建议，以飨读者。
特约通讯员郑旭辉博士（南京医科大学第一附属医院）拍摄
中心图
十大关键信息
1.鉴于人口结构转型和全球人口老龄化，全球血压升高或高血压患者的数量正在增加。
2.在北美、部分欧洲国家以及世界其他地方，血压控制的轨迹似乎正在恶化。
3.血压与心血管疾病风险呈连续正相关关系，而非正常血压与高血压的二元论。
4.即使传统上未被归类为高血压的人群，使用降压药物也可降低心血管疾病（CVD）风险。因此，新指南引入了一个新的血压类别——“血压升高”。血压升高的定义为诊室收缩压120-139 mmHg或舒张压70-89 mmHg。高血压的定义仍为诊室血压≥140/90 mmHg。
5.在基础、临床和人群研究中，对女性高血压的研究不足。
6. 高血压介导的靶器官损害（HMOD）提示长期或重度高血压，并与CVD风险增加相关。
7.在评估和管理血压升高时，必须考虑CVD绝对风险。
8.尽管高血压指南越来越多，但高血压（和血压升高）的诊出率、治疗率和控制率仍然欠佳。造成这一现象的主要因素之一是真实世界临床实践中循证指南的执行力不足。
9.2024版指南中最重要的变化之一是将重点放在降压治疗措施与心血管疾病结局相关性的证据上，而非单纯的降低血压。
10.无论推荐降压治疗（生活方式干预、药物治疗或其他治疗）的阈值是多少，所有成人的降压目标均为120-129/70-79 mmHg，前提是这种治疗的耐受性良好。这一目标有几个重要的例外，个体化决策始终是最重要的优先事项。
新增建议一览~
1
血压测量
➤建议使用经过验证和校准的设备测量血压，以实施正确的测量技术，并对每位患者采用统一的血压测量方法。（I B）
➤建议将诊室外血压测量用于诊断目的，特别是因为它可以检测白大衣高血压和隐匿性高血压。如果诊室外测量在逻辑上和/或经济上不可行，则建议使用正确的标准化测量方法通过重复诊室血压测量来确认诊断。（I B）
➤大多数自动示波血压监测仪尚未在房颤患者中进行血压测量验证；在这些情况下，应尽可能考虑使用手动听诊法测量血压。（IIa C）
➤对于直立性低血压（站立后1分钟和/或3分钟时收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg），至少在初步诊断血压升高或高血压时，以及之后出现提示性症状时应考虑进行评估。评估应在患者平卧或坐位5分钟后进行。（IIa C）
图1 诊室血压、家庭血压、动态血压监测（左右滑动查看更多）
2
血压升高和高血压的定义和分类，以及心血管疾病的风险评估
➤建议采用基于风险分层的方法治疗血压升高，患有中度或重度慢性肾脏病（CKD）、已确诊的CVD、HMOD、糖尿病或家族性高胆固醇血症的患者被认为CVD事件风险增加。（I B）
➤建议无论年龄大小，应考虑将血压升高且SCORE2或SCORE2-OP CVD风险≥10%的个体视为CVD风险增加，以便对其血压升高进行基于风险分层的管理。（I B）
➤对于血压升高的2型糖尿病患者，尤其年龄＜60岁的患者，应考虑使用SCORE2-Diabetes来评估CVD风险。（IIa B）
➤妊娠并发症史（妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、子痫前期、一个或多个死产和复发性流产）是性别特异性风险调整因素，应考虑将血压升高和10年CVD风险临界增加（5%至＜10%风险）的个体上调分类。（IIa B）
➤高风险族裔（如南亚人）、早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史、社会经济剥夺、自身免疫性炎症性疾病、人类免疫缺陷病毒（HIV）和重型精神疾病是男性和女性共有的风险调整因素，应考虑将血压升高且10年CVD风险临界增加（5%至＜10%风险）的个体上调分类。（IIa B）
➤在评估了10年预测CVD风险和非传统CVD风险调整因素后，如果血压升高个体基于风险分层的降压治疗决策仍然不确定，则使用CAC评分、超声检查颈动脉或股动脉斑块、高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnI）或B型利钠肽（BNP）生物标志物，或使用脉搏波传导速度（PWV）测量动脉硬度，在共同决策并考虑成本后，可以考虑改善10年CVD风险临界增加（5%至＜10%风险）患者的风险分层。（IIb B）
图2 血压分类
3
诊断高血压并调查潜在病因
➤应考虑对血压升高和高血压进行机会性筛查：
√＜40岁的成人至少每3年筛查一次；
√≥40岁的成人至少每年筛查一次。（IIa C）
➤对于目前未达到降压治疗风险阈值的血压升高患者，应考虑在1年内重复测量血压并进行风险评估。（IIa C）
➤根据不同国家和医疗系统的可行性，可考虑采用其他形式的高血压筛查方法（即系统筛查、自我筛查和非医师筛查）。（IIb B）
➤对于筛查诊室血压为120-139/70-89 mmHg的CVD风险增加个体，建议在诊室外使用动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）测量血压，如果不可行，则在多次重复测量诊室血压。（I B）
➤在资源允许的情况下，对明显难治性高血压患者进行临床检查时，应考虑对依从性（直接观察治疗或在血液或尿液样本中检测处方药物）进行客观评估。（IIa B）
➤如果诊断为中重度CKD，建议至少每年重复检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白-肌酐比值（ACR）。（I C）
➤当冠状动脉钙化评分可能改变患者管理时，可以考虑在血压升高或高血压患者中进行。（IIb B）
➤应考虑将难治性高血压患者转诊到具有高血压管理专长的临床中心进行进一步检查。（IIa B）
➤建议对有提示性体征、症状或继发性高血压病史的高血压患者进行适当的继发性高血压筛查。（I B）
➤对于所有确诊高血压（血压≥140/90 mmHg）的成人，应考虑通过肾素和醛固酮测量筛查原发性醛固酮增多症。（IIa B）
图3 确定高血压诊断方案
4
预防和治疗高血压
➤应考虑利用诊室血压测量进行机会性筛查，以监测儿童期晚期和青春期的血压发展情况，特别是如果父母一方或双方均患高血压，则可更好地预测成年期高血压的发展和相关CVD风险。（IIa B）
➤建议限制游离糖的摄入，特别是含糖饮料，最多不超过能量摄入的10%。建议从年轻时开始劝阻饮用含糖饮料，如非酒精饮料和果汁。（I B）
➤对于无中晚期CKD且每日钠摄入量高的高血压患者，应考虑将钾摄入量增加0.5-1.0 g/d，例如使用富钾盐（含75%氯化钠和25%氯化钾）替代钠或选择富含水果和蔬菜的饮食。（IIa A）
➤对于患有CKD或正在服用保钾药物（如某些利尿剂、ACEI、ARB或螺内酯）的患者，如果饮食中的钾含量增加，应考虑监测血清中的钾水平。（IIa C）
➤建议选择患者每天最方便的时间服药，建立服药习惯，提高依从性。（I B）
➤对于血压升高且CVD低/中风险（10年以上＜10%）的成人，建议通过生活方式干预降低血压，并可降低CVD风险。（I B）
➤在血压升高且CVD风险足够高的成人中，经过3个月的生活方式干预后，对于确认血压≥130/80 mmHg的患者，建议通过药物降压来降低CVD风险。（I A）
➤对于已确诊的血压≥140/90 mmHg的高血压患者，无论其CVD风险如何，均应及时采取生活方式干预和药物降压治疗以降低CVD风险。（I A）
➤如果耐受性良好，建议终生维持降压药物治疗，甚至超过85岁。（I A）
➤由于在这些情况下，降低CVD结局的获益尚不确定，并且建议密切监测治疗耐受性，因此只有在符合以下条件的人群中，才应考虑从≥140/90 mmHg（诊室血压）时开始降压治疗：（IIa B）
√治疗前有症状的直立性低血压；
√年龄≥85岁；
√临床显著的中度至重度虚弱；
√和/或预期寿命有限（＜3年）。
➤如果患者对降压治疗的耐受性较差，并且无法达到120-129 mmHg的目标收缩压，则建议将收缩压目标设定为“尽可能低”（ALARA原则）。（I A）
➤一旦降压治疗后血压得到控制和稳定，应考虑随访血压和其他CVD危险因素至少每年一次。（IIa C）
5
特殊人群或情况管理
（1）年轻成人
➤建议对＜40岁诊断为高血压的成人患者进行继发性高血压主要原因的全面筛查，但肥胖的年轻成人除外，该人群建议从阻塞性睡眠呼吸暂停评估开始。（I B）
➤由于SCORE2评分尚未在＜40岁的人群中得到验证，因此可以考虑对血压升高但无其他CVD风险未增加的年轻人群进行HMOD筛查，以确定可能需要药物治疗的人群。（IIa B）
（2）妊娠期高血压
➤在咨询产科医生后，建议所有无禁忌证的孕妇进行低至中等强度的运动，以降低妊娠期高血压和子痫前期的风险。（I B）
➤应考虑HBPM和ABPM，以排除妊娠期更常见的白大衣高血压和隐匿性高血压。（IIa C）
（3）老年或虚弱患者
➤如果耐受性良好，建议年龄＜85岁、无中度至重度虚弱的血压升高和高血压老年患者遵循与年轻人相同的治疗策略。（I A）
➤对年龄≥85岁和/或中重度虚弱（任何年龄）的患者开始降压治疗时，应考虑长效二氢吡啶类CCB或RAS抑制剂，必要时在患者耐受的情况下应用低剂量利尿剂，但最好不要使用β受体阻滞剂（除非有明确的适应证）或α受体阻滞剂。（IIa B）
➤由于血压治疗在中度或重度虚弱人群中的安全性和疗效不太确定，因此临床医师应考虑使用经过验证的临床试验对老年人进行衰弱筛查。在决定血压治疗和目标时，应考虑虚弱患者的健康优先级和共同决策方法。（IIa C）
➤如果血压随着虚弱的进展而下降，可考虑停用降压药物（和其他可降低血压的药物，如镇静剂和前列腺特异性α受体阻滞剂）。（IIb C）
（4）高血压和体位性低血压
➤在开始或加强降压药物之前，建议检测直立性低血压；首先让患者坐或卧5分钟，然后在站立后1分钟和/或3分钟测量血压。（I B）
➤对于仰卧位高血压患者，建议采用非药物方法作为直立性低血压的一线治疗。对于此类患者，建议将加重体位性低血压的降压药物更换为其他降压治疗，而非简单地降低治疗强度。（I A）
（5）CKD
➤对于eGFR＞20 mL/min/1.73 m²的合并CKD的高血压患者，建议使用SGLT2抑制剂以改善结局。（I A）
（6）其他情况
➤当确诊诊室血压≥140/90 mmHg，或者诊室血压为130-139/80-89 mmHg，并且预测10年CVD风险≥10%或患有高危疾病时，尽管接受了最多3个月生活方式干预，建议对糖尿病前期或肥胖的患者进行降压药物治疗。（I A）
➤对于有主动脉瓣狭窄和/或反流病史且需要降血压治疗的患者，应考虑将RAS抑制剂作为治疗的一部分。（IIa C）
➤对于有中至重度二尖瓣反流病史且需要降压治疗的患者，应考虑将RAS抑制剂作为治疗的一部分。（IIa C）
（7）肾血管性高血压
➤对于合并高血压和纤维肌性发育不良导致血流动力学显著改变的肾动脉狭窄患者，应考虑行肾动脉成形术而不置入支架。（IIa C）
➤对于血流动力学显著改变、动脉粥样硬化、肾动脉狭窄（狭窄70%-99%，或50%-69%，狭窄后扩张和/或明显的狭窄压力梯度）且有以下情况的患者，可以考虑进行肾动脉血管成形术和支架置入术：（IIb C）
√尽管接受了最大耐受剂量的药物治疗，但仍复发心力衰竭、不稳定型心绞痛或突发性肺水肿；
√难治性高血压；
√高血压伴不明原因的单侧小肾或CKD；
√双侧肾动脉狭窄或孤立肾单侧肾动脉狭窄。
➤对于无明确血流动力学显著改变的肾动脉狭窄的患者，不建议行肾动脉成形术。（III A）
6
急性和短期的血压降低
➤对于收缩压≥220 mmHg的脑出血患者，不建议在开始治疗后1小时内将收缩压较初始水平急性降低＞70 mmHg。（III B）
7
以患者为中心的高血压护理
➤建议在高血压管理中，根据患者的需求进行关于CVD风险和治疗获益的知情讨论。（I C）
➤医院和社区卫生中心应考虑对高血压患者进行动机性访谈，以帮助患者控制血压并提高治疗依从性。（IIa B）
➤医师-患者网络通信是初级保健中应考虑的一种有效工具，包括报告家庭血压读数。（IIb C）
➤建议使用自我监测血压进行家庭血压测量来管理高血压，以实现更好的血压控制。（I B）
➤如果进行得当，建议进行自我血压测量。因为自我测量对高血压诊断的接受度、患者赋能和治疗依从性有积极影响。（I C）
➤可考虑使用配有连接智能手机应用程序的设备加强自我血压监测，但目前的证据提示，这可能并不比标准自我监测更有效。（IIb B）
➤建议采用多学科方法管理血压升高和高血压患者，包括适当且安全的转诊，从而改善血压控制。（I A）
参考文献：
[1]2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, European Heart Journal, 2024;, ehae178, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
[2] 2024 ESC 新闻稿
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