比起目标血压值，个体化治疗更重要？丨ESC 2024

*仅供医学专业人士阅读参考

精准施策是关键

整理：key

英国当地时间8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）在英国伦敦现场及全球在线拉开帷幕。

时隔5年，高血压管理指南再次迎来更新，不仅在标题上正式更名为《血压升高和高血压管理指南》，更值得注意的是，该指南推荐无论推荐降压治疗（生活方式、药物或其他治疗）的血压阈值是多少，所有成年人的治疗目标血压都是120~129/70~79 mmHg，前提是能够良好耐受。一些特殊情况下可以除外，而个体化决策始终是最重要的优先事项。

来自斯洛文尼亚卢布尔雅那大学医学院的Jana Brguljan教授就高血压个体化选择策略方面进行了深入阐述，本文将整理重要内容，以饕读者。

Jana Brguljan教授会议截图

为何精准施策是血压

管理的关键钥匙？

首先，Jana Brguljan教授讲到，高血压分为原发性和继发性高血压，遗传和环境因素都通过改变心血管调节系统发挥作用，导致全身血管阻力增加，这是导致几乎所有高血压患者血压升高的标志性血流动力学异常。

原发性高血压可能伴有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、中枢和外周自主心脏和血管调节、内皮素系统和其他控制血管功能的系统（包括一氧化氮和利钠肽）的改变（如图1所示）。

图1 参与血压调节和高血压病理生理学的机制[1]

近年来，射频消融去肾交感神经术（RDN）治疗难治性高血压未获阳性结果，高血压介入治疗遭质疑。DENERHTN研究结果表明，难治性高血压患者接受标准化阶梯治疗（SSAHT）联合RDN日间动态收缩压平均变化较单纯SSAHT治疗组血压下降5.9 mmHg（P=0.0329）。

但这项研究出于各种原因未能进行假手术对照。正是由于存在这样的致命缺陷，接受手术干预所产生的“号角效应”难以避免（即手术行为很可能对患者行为产生重要影响，从而影响治疗效果）。

Jana Brguljan教授认为，目前高血压的个体化治疗仍未获重视。例如，在RDN治疗中，首先应该排除其他继发性致高血压因素，确认患者高血压是否与交感神经过度兴奋相关。如果的确如此，RDN治疗才能达到预期效果。

因此，降压治疗的益处主要来自血压降低本身，这并不等于说任何降低血压的方法都一定会给高血压患者带来益处。

可以使用哪些工具进行高

血压个体化治疗策略选择?

Jana Brguljan教授分享了一项随机对照试验 [2] ，将患有顽固性高血压的患者分为两组。一组接受标准治疗，另一组则在标准治疗的基础上，使用了一种叫做“干血斑采样”的方法来测量患者服药的浓度，并在此基础上提供了个性化反馈。

研究人员发现，接受个性化反馈的患者服药的比例从75.0%提高到了92.5%，而未接受个性化反馈的患者服药比例没有显著变化（图2）。

此外，研究人员还发现，个性化反馈并没有减少顽固性高血压的患病率。因此，个性化反馈可以帮助患者更好地服用药物，从而更好地控制血压。

图2 抗高血压药物浓度测定结合个性化反馈治疗顽固性高血压[2]

高血压个体化治疗

策略要点包括哪些？

在《2024 ESH高血压管理临床实践指南》[3]中制定了高血压管理的总体规划（MASTER），包括血压测量和诊断（M）、患者评估（A）、治疗选择（S）和评估反应（ER）等四大内容（图3）。

图3 ESH高血压管理MASTER规划[3]

（一）生活方式干预

在生活方式干预方面，降低血压的关键干预措施包括健康饮食、日常体育活动和定期锻炼、减重、限钠增钾、限酒，其他还包括戒烟、改善压力管理以及尽可能地减少接触噪声和空气污染等。

（二）药物治疗

主要降血压药物类别包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪类/噻嗪样类利尿剂（T/TL-利尿剂）。

图4 高血压患者的一般治疗策略[3]

（三）特殊人群个体化干预要点

在40岁以前诊断高血压的群体中，应注意筛查继发性高血压人群，其中对于肥胖的年轻人，建议从阻塞性睡眠呼吸暂停的评估开始关注；

由于SCORE2尚未对＜40岁的个体进行验证，可以考虑在这些血压升高且没有其他心血管疾病风险增加的年轻个体中筛查高血压器官损害（HMOD），以确定其是否应进行药物治疗；

对于＜85岁且非中度至重度虚弱的老年患者，推荐高血压治疗应遵循与年轻人相同的指导方针；

对于≥85岁或有中度至重度虚弱的患者，建议使用长效二氢吡啶CCBs或RAS抑制剂，必要时可加用低剂量利尿剂。对于虚弱患者的治疗需采取个体化方案，随虚弱程度增加可考虑停用或更换降压药物；

针对可能存在直立性低血压的患者，推荐在开始或加强降压药物治疗之前首先让患者坐或躺5分钟，然后在站立后1和/或3分钟测量血压以确认是否存在体位性低血压；

在仰卧位高血压患者中，建议采用非药物治疗作为直立性低血压的一线治疗，以及将加重直立性低血压的降压药物转换为替代降压治疗方式，而不是简单地去强化治疗。

糖尿病患者在血压起始降压时机以及降压目标值上更为积极，推荐在经过最多3个月的生活方式干预后，对于确认血压仍≥130/80mmHg的患者，采用药物治疗降压以降低心血管疾病的风险。并且不论年龄，如果耐受，建议将收缩压控制在120-129mmHg；

对于伴有慢性肾脏病（CKD）和肾小球滤过率（eGFR）＞20 mL/min/1.73 m2的高血压患者，推荐使用SGLT2抑制剂，以改善其适度的降血压特性，对于eGFR较低或肾移植的患者，建议个体化降压；

对于在确认血压≥130/80mmHg且有短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中病史的患者中，在耐受治疗目标值的基础上，推荐收缩压目标为120-129 mmHg。

最后Jana Brguljan教授对高血压的个体化治疗方面进行了6大要点阐述：

①原发性高血压的病因为多因素，尤其是异常和环境因素交互作用的结果。

②排除继发性高血压的原因是十分必要的，因为很多继发性高血压是可以治愈的，即便有的无法治愈，找到病因也可以更好地控制高血压，减少器官损伤和心血管并发症。

③目前还没有普遍建立的个性化高血压治疗方法，建议继续进行生活方式干预和必要的药物治疗。

④随时与患者进行病情谈话，了解他们的个体情况，并相应地调整治疗策略。

⑤应优选单片复方制剂（SPC）用于降压治疗，因其降压方案简化可增强患者的整体依从性

⑥定期评估和调整治疗剂量，以确保最佳的血压控制。

参考文献：

[1]. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA): Erratum. J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):194.

[2]. Peeters LEJ, Kappers MHW, Hesselink DA, et al. Antihypertensive drug concentration measurement combined with personalized feedback in resistant hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens. 2024 Jan 1;42(1):169-178.

[3]. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae178.

更多2024 ESC精彩内容，扫描下方二维码进入专区查看

责任编辑：叶子

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。