最新！四部指南齐发，更新要点速览 | 2024 ESC

近日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）以线上线下结合的方式在伦敦举行。 大会期间， 4部新的临床实践指南正式发布！

2024 ESC 血压升高和高血压管理指南

截图来源：ESC

（1）鉴于人口结构的转变和全球人口的老龄化，全球正常高值血压或高血压患者人数正在增加。

（2） 在北美、一些（但并非全部）欧洲国家以及世界其他地区，血压控制的趋势似乎正在恶化。

（3） 血压与心血管疾病（CVD）的风险之间是一个连续型暴露变量的对数线性模型，而不是正常血压与高血压的二分类变量。

（4）降压药物可以降低心血管疾病风险，即使是传统上不被视为高血压的个体中。因此，新增了一个血压分类为“血压升高”。血压升高定义为诊室收缩压在120~139 mmHg或舒张压在70~89 mmHg之间。高血压仍然定义为诊室血压≥140/90mmHg。

（5） 在基础、临床和人群研究中，女性高血压的研究不足。

（6） 高血压器官损害（HMOD）意味着长期或严重高血压，且与心血管疾病风险升高有关。

（7） 在评估和管理血压升高时，必须考虑绝对CVD风险。

（8）尽管高血压指南数量不断增加，但高血压（和血压升高）的诊断率、治疗率和控制率仍然不理想，背后的主要因素之一是循证指南在真实世界临床实践中的落实不佳。

（9）2024年指南最重要的变化之一是，它关注了降压干预的心血管疾病结局相关的证据，而不仅仅是血压降低。

（10）无论推荐降压治疗（生活方式、药物或其他治疗）的血压阈值是多少，所有成年人的治疗目标血压都是120~129/70~79 mmHg，前提是能够良好耐受。一些特殊情况下可以除外，个体化决策始终是更重要的优先事项。

2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南

截图来源： ESC

阻塞性动脉粥样硬化性冠心病（CAD）引起的心肌缺血症状与微血管疾病（CMD）或血管痉挛的症状重叠。尽管在临床表现上存在性别差异，但推荐男性和女性接受相似的指南指导的心血管预防治疗。

将风 险因素纳入经典的阻塞性动脉粥样硬化性CAD的验前概率模型中，可以提高对阻塞性CAD验前概率极低（≤5%）的患者的识别，此类患者应考虑推迟诊断性检查。

冠状动脉钙化评分（CACS）是一个可靠的“简单”测试，可用于调整动脉粥样硬化性阻塞性CAD的验前概率。

对疑似慢性冠脉综合征（CCS）的首选诊断性检查应选择无创解剖或功能影像学检查。

初 始无创诊断性检查的选择，应基于阻塞性CAD的验前概率、影响无创检查性能的其他患者特征，当地的专业人员条件和可及性。

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）是排除阻塞性CAD及发现非阻塞性CAD的首选。

功能影像学检查是识别心肌缺血症状，评估心肌存活率，并指导冠状动脉血运重建的决策的首选。

正电子发射断层扫描（PET）是测量绝对心肌血流（MBF）的首选，但心脏磁共振（CMR）灌注研究可能提供另一种替代方案。

对于CCTA异常和CCTA正常但功能血检查异常的患者，选择性二线心脏影像学检查与功能测试可能有助于为有创冠状动脉造影检查（ICA）选择患者。

推荐对验前概率或验后概率极高、指南指导的药物治疗（GDMT）有难治性严重症状、低运动水平下出现心绞痛，和/或不良事件高风险的患者进行ICA，以诊断CAD。

当需要进行ICA，推荐先通过有创功能学检查[如血流储备分数（FFR），瞬时无波形比率（iFR）]评估“中等”狭窄的功能严重程度，然后再进行血运重建。

基于ICA的三维重建计算的FFR正在成为评估“中等”狭窄功能性严重程度的有力备选，替代基于导丝的压力测量。

推荐在进行复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，使用影像引导。

对有阻塞性动脉粥样硬化性CAD的CCS患者，通常推荐长期使用一种抗血小板药物，阿司匹林或氯吡格雷。 对于高血栓风险的CCS患者，只要出血风险不高，长期使用两种抗血栓药物是合理的。 对于窦性心律的CCS患者，推荐根据出血风险高低，在PCI时和术后1~6个月内给予双重抗血小板（DAPT）治疗。

对于需要口服抗凝药（OAC）并接受PCI的CAD患者，建议使用OAC和DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）治疗1~4周。 对于非高缺血风险的患者，继续使用OAC和氯吡格雷长达6个月； 对于高缺血风险的患者，继续使用OAC和氯吡格雷长达12个月，然后单独使用OAC。

对于功能学显著多支血管CAD的CCS患者，现有的证据表明，与仅使用GDMT相比，心肌血运重建在改善症状、预防自发性心肌梗死和降低长期随访中心血管死亡率方面有益。

对于左室功能正常且无明显左主干或近端左前降支（LAD）病变的CCS患者，现有的证据表明，与仅使用GDMT相比，心肌血运重建并不能延长总体生存期。

对于左室功能减退和缺血性心肌病患者，现有的证据表明，与单独GDMT相比，外科血运重建在超长随访中延长了总体生存期。

对于没有左主干冠心病（LMCAD）的复杂多支血管CAD患者，特别是在合并糖尿病且临床上和解剖上两种血运重建方式均适合的情况下，现有的证据表明，与PCI相比，冠状动脉旁路移植术（CABG）的总体生存期更长。

对于临床上和解剖上适合两种血运重建方式的患者，无论多支血管CAD的解剖严重程度如何，当前的外科手术和支架技术一致报告了PCI后重复血运重建的需求高于外科手术。

生活方式和危险因素的调整，结合改变病情和抗心绞痛的药物治疗，是CCS管理的基石。

在基于以患者为中心的医疗护理中，患者与医疗专业人员之间的共同决策对于确定CCS患者的适当的治疗途径极为重要。 患者教育是长期改善风险因素控制的关键。

由于非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）/非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）相对高的患病率，与其主要不良心血管事件（MACE）的高发生率，这部分患者的诊断和治疗需要改进。

对于持续有症状的疑似ANOCA/INOCA患者，如果对GDMT没有反应，应进行有创冠状动脉功能测试以确定潜在的类型。 类型的界定对于指导ANOCA/INOCA患者的适当的药物治疗至关重要。

需要研究有效的方法来支持特定健康生活方式行为，及长期服药和健康生活方式。 需要更多的研究来改进在工作场所中健康促进政策和措施的实施。

2024 ESC 心房颤动管理指南

截图来源：ESC

（1）一般管理：根据AF-CARE路径进行最佳治疗，包括：[C] 合并症和危险因素管理；[A] 预防卒中和血栓栓塞；[R] 心率和节律控制以减轻症状；[E] 评估和动态再评估。

（ 2）共同照顾： 以患者为中心的房颤管理，联合决策和多学科团队合作。

（3）合并症和危险因素： 对房颤患者护理的各方面进行全面评估和管理至关重要，以避免房颤复发和进展，提高房颤治疗的成功率，并预防房颤相关的不良结局。

（4）关注与房颤相关的疾病： 包括高血压、心力衰竭、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、身体活动不足和大量酒精摄入。

（5）评估血栓栓塞的风险： 使用当地验证的风险工具或CHA2DS2-VASc评分和其他危险因素评估，并定期进行再评估，以辅助抗凝剂处方的决策。

（ 6）口服抗凝药： 推荐所有符合条件的患者使用，低卒中或血栓栓塞风险的患者除外（CHA2DS2-VASc=1时应考虑抗凝； CHA2DS2-VASc≥2时推荐抗凝）。

（7）抗凝药选择： 直接口服抗凝药（DOAC，如阿哌沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班）优于维生素K拮抗剂（VKA，如华法林等），对机械心脏瓣膜和二尖瓣狭窄患者除外。

（8）抗凝药剂量/范围： 除非患者符合特定的减量标准，否则DOAC应使用全标准剂量； 对于VKA，INR值一般保持在2.0~3.0之间，且超过70%的时间在范围内。

（9）抗凝药转换： 如果颅内出血风险高或INR水平控制不佳，则从VKA转换为DOAC。

（10）出血风险： 应控制可改变的出血危险因素以提高安全性； 不应使用出血风险评分来决定开始或停止使用抗凝药。

（ 11）抗血小板治疗： 避免联合使用抗凝药和抗血小板药，除非患者出现急性血管不良事件或手术过程中需要临时治疗。

（12）心率控制治疗： 紧急情况下，β受体阻滞剂（任何射血分数）、地高辛（任何射血分数）或地尔硫䓬/维拉帕米（LVEF>40%）作为初始治疗，作为节律控制治疗的辅助手段，或作为控制心率和症状的唯一治疗策略。

（13）节律控制： 在所有适合的房颤患者中考虑，明确与患者讨论减少症状和发病率治疗手段，如电复律、抗心律失常药物以及导管或手术消融的所有潜在益处和风险。

（14）安全第一： 在考虑节律控制时，要牢记安全性和抗凝治疗。 例如，如果房颤持续时间超过24小时，则延迟电复律并至少提前3周进行抗凝治疗，并考虑抗心律失常治疗的毒性和药物相互作用。

（15）电复律： 在血流动力学不稳定的情况下使用电复律； 其他情况下根据患者的特征和偏好选择电复律或药物复律。

（16）长期节律控制的指征： 主要指征应是减少房颤相关症状和提高生活质量； 对于选定的患者群体，可以追求维持窦性心律以减少发病率和死亡率。

（17）节律控制的成功或失败： 根据患者的个体血栓栓塞风险继续抗凝治疗，无论其是否处于房颤或窦性心律状态。

（18）导管消融： 如果抗心律失常药物无法控制房颤，则考虑作为二线治疗，或在阵发性房颤患者中作为一线治疗。

（19）镜下消融或混合消融： 如果导管消融失败，或是难治性房颤导管消融的替代方案。

（20）心脏手术中的房颤消融： 在拥有经验丰富的团队的医疗中心进行，特别是针对接受二尖瓣手术的患者。

（21）动态评估： 定期评估治疗情况，并关注可能减缓/逆转房颤进展、提高生活质量和预防不良结局的新出现的可控危险因素。

2024 ESC 外周动脉和主动脉疾病管理指南

截图来源：ESC

外 周动脉和主动脉疾病非常普遍，但患者通常无症状，这与增加的发病率和死亡率相关。 早期诊断对于改善预后至关重要。 此类疾病的管理需要一个多学科团队。 控制心血管危险因素（CVRF）是防止疾病进展和并发症的关键。

尽管药物治疗有效，但生活方式的改变、健康饮食、戒烟、运动/康复和教育也是疾病管理的重点。 增强患者的自我管理能力有利于提高依从性，密切/定期监测则是改善预后的关键。 在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的二级预防中，使用基于网络或APP的计算器估计心血管风险可能有助于激励患者改变生活方式、坚持用药。

外周动脉

动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病（PAD）是一种需要终身随访的慢性疾病。在PAD管理中，行走障碍、功能状态和截肢风险评估极为重要。

踝肱指数（ABI）应是PAD筛查和诊断的初始检查，并作为心血管死亡率和全因死亡率的替代标志物。彩色多普勒超声（DUS）是确认PAD病变的首选影像学方法。

有监督的运动训练或居家锻炼（HBET），可以改善行走和功能表现，并降低心血管风险。运动训练仍然在疾病治疗中使用不足，需要提高意识。

在无症状的PAD患者中，不推荐进行血管重建。在有症状的PAD患者中，在最佳药物治疗和运动一段时间后，需要多学科参与讨论是否需要进行干预治疗。

慢性肢体重度缺血增加了心血管事件（CV）的风险，需要早期诊断、快速转诊至多学科血管团队，并进行血管重建以挽救肢体。急性肢体缺血需要血管团队进行快速临床评估和紧急血管重建。

对于颈动脉狭窄，多普勒超声（DUS）是首选的诊断方法。如果无症状，不推荐常规血管重建。在有症状的患者中，建议进行多学科评估。

动脉粥样硬化性上肢动脉疾病（UEAD）最常见于锁骨下动脉，如果双上肢收缩压差异绝对值>10~15 mmHg，可能怀疑UEAD。DUS是首选影像学检查，不推荐常规血运重建。

急性和慢性肠系膜缺血的早期诊断关键是对临床怀疑的高度重视——实验室检查对诊断不可靠。急性肠系膜上动脉闭塞需要立即血运重建。

主动脉

主动脉瘤的管理基于大小、位置和生长速率。小动脉瘤定期监测（指南提供了特定疾病的随访算法），而较大的动脉瘤可能需要外科/血管内修复以防止破裂。

在主动脉根部动脉瘤中，对于低风险患者，可以考虑在>52 mm时在有经验的医学中心进行主动脉置换。

主动脉直径是主动脉事件的主要风险因素。此外，证据还支持直径指数化[特别是在极端体表面积（BSA）人群]和使用主动脉长度（>11 cm）、主动脉高度指数（AHI）（>32.1 mm/m）、生长速率（升主动脉和弓部每年≥3 mm或胸腹主动脉每6个月>5 mm）以及年龄/性别进行风险评估。

多学科合作、混合手术室和先进的支架技术增加了不同胸腹主动脉疾病采用混合方法和血管内治疗。

急性主动脉综合征的管理涉及在重症监护室的药物治疗和基于位置和并发症的选择性外科干预。这些状况的主要问题仍然是诊断延误或转诊延迟。改进的诊断方法和外科并发症减少已经降低了死亡率。对于高风险的B型主动脉综合征患者，建议在亚急性阶段进行外科/血管内治疗。

怀疑遗传性主动脉疾病患者，需要在有经验的医学中心进行评估，对患者及其一级亲属（FDR）进行遗传学研究。应根据家族史、综合征特点、年龄<60岁以及有无心血管风险因素（CVRF）（指南提供了胸主动脉疾病的筛查方法）考虑遗传性主动脉疾病。

在遗传性胸主动脉疾病（HTAD）中，推荐对整个主动脉和其他血管区域进行全面评估。遗传学领域的最新进展有望实现个体化和以患者为中心的评估，包括使用不同的主动脉直径阈值来进行手术，并实施不同的监测方法。

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