孕期和产后抑郁的药物治疗 || 北京渡过诊所

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一

孕期和产后抑郁

临床数据显示，约10%的孕妇会经历抑郁发作，还有16%会出现自限性抑郁反应（注：未达到抑郁发作的程度和时间要求，且可以自行恢复）。很多产后抑郁症实际在分娩前就开始了，目前的研究表明产后抑郁症的风险部分受遗传决定。在产后3个月新发精神疾病显著增加，其中80%为心境障碍（以抑郁障碍为主）。

对于既往有抑郁发作史（无论是怀孕期间还是产后）的女性，在孕期或产后再次发作的风险比较高（双相情感障碍女性患者的风险尤其高）。既往有人称抑郁障碍可能增加自发流产、低出生体重、早产等风险，但证据不足尚不能明确，可以明确的是母亲的精神健康会影响胎儿健康和儿童发育。对于孕期和产后抑郁，应及时治疗，如果不进行治疗不仅对母亲有伤害，对胎儿或新生儿也有明确危害，因此需要我们引起重视。

二

抗抑郁药物治疗

对于孕期和产后抑郁症，最常使用的治疗是抗抑郁药治疗。以下将对抗抑郁药治疗进行详细介绍。国外的数据显示，2%的女性在妊娠的前3个月会使用抗抑郁药（荷兰），而有大约10%的女性在孕期的某个阶段会使用抗抑郁药（美国），并且这个比例还有增加的趋势。

不过很多女性在妊娠早期就会停用抗抑郁药，英国的数据显示绝大多数服用抗抑郁药的女性在小于孕6周时就会停痛抗抑郁药，主要是担心其对胎儿发育的影响。一项较大规模的队列研究发现，服用抗抑郁药时正常但孕期停药者有68%复发，坚持抗抑郁药治疗组复发率为26%。

尽管可以看到SSRIs对复发有很好的控制效果，不过权衡其中的风险获益仍是一个难题。以目前最常用的抗抑郁药SSRIs为例，虽然它们有明确证据表明不会增加死胎或新生儿死亡风险，但是可能会增加早产，新生儿呼吸窘迫/新生儿Apgar评分低（注：该评分用以反映新生儿是否窒息，评分越低，窒息程度越严重），且出生前暴露于药物的时间越长，婴儿低出生体重和呼吸窘迫的风险就越高。不过有个别研究指出在控制抑郁症这个因素后，使用抗抑郁药并未带来额外风险，至少不会增加早产风险（即该观点认为上述风险是由抑郁症造成的，而非抗抑郁药引起的）。但小样本研究和个别病例报告显示，一些抗抑郁药与一些较为罕见的先天畸形相关，如暴露于SSIRIs可能会出现运动异常，以及可能会小幅度增加孤独症谱系障碍的患病风险。

此外，服用抗抑郁药的孕妇发生高血压（平均83人中有一人）、先兆子痫（平均40人中有一人）和产后大出血（平均80人中有一人）的风险均有所增加。SSRIs可能是通过五羟色胺引起子宫收缩从而增加出血风险。

目前较多使用的SSRIs是舍曲林（不易通过血胎盘屏障）以及氟西汀（有较多的安全性证据），尽管如此也并不意味着它们是完全安全的。不过一般并不推荐使用帕罗西汀，因其有可能导致胎儿心脏畸形，尤其是在妊娠头三个月使用大剂量的帕罗西汀，另外在妊娠晚期使用帕罗西汀由于其半衰期较短也会增加新生儿并发症。不过需要注意的是针对帕罗西汀安全性的研究结果并不一致，谨慎起见不做优先考虑。SSRIs也与胎龄偏小（通常不到一周，仅比预产期早数天，其临床意义并不明确）、自发流产、低出生体重有关。研究也指出，这些结果更可能和母亲抑郁相关，而与抗抑郁药的使用没有特别关系。如在妊娠后三个月胎儿暴露于SSRIs，可能出现三组症状：五羟色胺能毒性反应；出生后新生儿的停药反应；早产相关症状。除此之外，新生儿体温不稳定、进食不佳、心律失常、嗜睡、肌张力异常、紧张、抽动等均有病例报道。

至于大家较为关心的孕期使用SSRIs对胎儿神经发育的影响，目前的数据表明这些抗抑郁药是安全的，不过由于无法进行大规模的临床前瞻性研究，尚不能认定其对胎儿神经发育是完全无害的。但无论如何，可以确定的是抑郁症本身对胎儿发育有着明显的不良影响。

三

其他抗抑郁药

在一项纳入233名抑郁症孕妇的前瞻性随访研究，未发现度洛西汀有明确的风险。

一项关于文拉法辛的临床研究显示，在妊娠4-6个月暴露于文拉法辛的胎儿可能与胎龄偏小有关，此外安非他酮、曲唑酮、米氮平也通常不被推荐，小量研究提示，安非他酮和米氮平与新生儿畸形无关，但与SSRIs一样可能会增加自发流产率，而另一项小样本研究则发现出生前暴露于安非他酮可能增加儿童患注意力缺陷多动障碍的风险。

四

关于物理治疗

目前没有证据表明使用MECT对孕母或胎儿会产生危害，对于孕期难治性抑郁症，NICE指南推荐在联合用药前使用MECT或直接替代联合用药，此外如果孕母有强烈自杀冲动也可以考虑使用MECT。需要说明的是，尽管MECT本身是安全的，不过由于需要使用麻醉剂，还是存在一定风险的。有研究表明，低频重复经颅磁刺激对孕期抑郁症有一定疗效，且对孕母和胎儿没有明显副作用，但在操作时应避免刺激线圈与孕母腰腹部距离过近。

五

孕期抑郁症的治疗注意事项

1.既往有过抑郁发作且复发风险高者，在孕期和产后最好维持抗抑郁药治疗；

2.如果是在孕期中出现的中、重度抑郁症患者，应用抗抑郁药治疗；

3.SSRIs中目前比较常用的是舍曲林（胎儿暴露量低）和氟西汀（支持性证据多），帕罗西汀对胎儿的安全性可能不如其他SSRIs，较少使用。如果当前使用的是其他抗抑郁药，可以同您的主治医生交流，获取最新的用药建议，不需要贸然改变治疗方案。

4.孕期禁止饮酒，尤其是使用SSRIs药物进行治疗的患者，饮酒会增加妊娠高血压和先兆子痫的风险，而SSRIs药物可能增加出血风险。此外如在妊娠后期使用SSRIs，可能增加新生儿肺动脉高压的风险（平均300人中有一人）；

5.分娩后，新生儿由于停止了和母亲的血液交换，可能出现停药症状，如易激惹、呼吸窘迫、抽搐。尤其是对于半衰期短的药物（如文拉法辛、帕罗西汀）发生停药症状的可能性更高。如果采用母乳喂养，然后逐渐通过混合喂养断奶可以降低停药反应的发生风险和严重程度。