国家医保局2023年通过大数据追回医保基金26.72亿元

（人民日报健康客户端记者 王艾冰）9月4日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于政协十四届全国委员会第二次会议第 00691号提案答复的函》显示，2023 年通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。

“大数据在医保基金监管中可以发挥初筛的作用，很多案例都是通过大数据初步核查出问题后，进行精准医保飞检进行核查。”9月6日，中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉人民日报健康客户端记者，可以说大数据的加入已经改变了医保基金监管的局面，让骗保的行为识别更加精准、监管的效率也更高，未来的医保管理生态也逐渐向大数据靠拢。

答复显示，国家医保局从2019年开始，开展了为期两年的智能监控“示范点”建设，积累了试点经验。在管理办法上，于2022年印发《医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法》，明确了知识库、规则库功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。在技术规范上，于2023年5月发布国家“两库”1.0版，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

此外，2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了比较显著的成效。2022年，仅“虚假住院”一个模型，就查处医疗机构62家，涉及医保资金1.5亿元。2023年，继续运用“虚假住院”模型开展拉网式排查，追回医保资金3.8亿余元。

“近些年，国家医保局通过一些成熟的大数据模型，如医疗机构合规行为、用药合理性、医保收费规则等，精准地识别医疗机构的医保和医疗行为的合理性合规性，比人工的审核、稽核和专项检查效果要好很多，把过去医保的监管化被动为主动。”廖藏宜告诉记者，未来大数据在医保基金监管中肯定会发挥更大的作用，一定要不断强化大数据AI的算法模型，不断地完善医保监管的知识库和规则库，并且构建国家医保大数据的分级管理平台，让各级医疗和监管机构都能通过大数据更好地管理医保基金。

国家医保局还表示，针对“推进居民健康信息大数据建设，构建大数据+AI基金监管体系”的建议，会加快推进医保反欺诈大数据应用监管试点；此外，针对“依托居民健康信息大数据，实现高效率低成本精准实时监管”的建议，将持续完善全国统一的智能监管系统，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的监管布局；最后，针对“建立责任回溯监管机制，从动机上杜绝骗保情况”的建议，要坚持事前、事中、事后相结合，构建全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。