上海
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分层制定血脂管理目标很重要
撰文丨吕雄
动脉粥样硬化性斑块颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因，斑块可导致颈动脉管腔狭窄继而引起脑缺血，不稳定斑块脱落可引起缺血性卒中。
颈动脉的健康情况间接反映全身动脉粥样硬化的程度，颈动脉粥样硬化的程度与冠心病和脑动脉硬化的程度成正比。那发现了颈动脉斑块就要用药吗？
先来看一张处方点评
张某，男，年龄42岁，就诊于神经内科，做了一些血脂的辅助检查，甘油三酯0.63mmol/L，总胆固醇2.75mmol/L，医生诊断为颈动脉硬化症。
处方：阿托伐他汀钙片 20mg qn po，脂必泰胶囊 1粒 bid po。
这个处方合理吗？
颈动脉斑块与全身动脉粥样硬化，
息息相关[1]
颈动脉内膜增厚和颈动脉斑块是动脉粥样硬化的标志，也是心脑血管事件增加的标志。颈动脉斑块的存在会导致更高的冠心病和脑血管事件的风险。因此，2019年欧洲血脂指南将颈动脉斑块患者列为心血管病高危人群。
颈动脉内膜中层厚度（cIMT）≥0.9mm则确定为内中膜增厚；突入管腔的回声结构或突入管腔的血流异常缺损或局部内膜中层厚度（IMT）>1.5mm定义为颈动脉斑块。
颈动脉斑块易发生在颈动脉分叉部和颈内动脉起始段2.0cm范围内，在血管超声纵断扫描及横断扫描时均可测量到，既可作为心脑血管事件危险因素的增强因素，又可作为靶器官损害的指标。
颈动脉粥样硬化该不该
启用他汀治疗？
如果斑块较小，颈动脉狭窄＜50%，患者血脂水平在正常范围，同时不伴有其他心血管疾病危险因素，则不建议药物治疗，可以进行生活方式干预，如前文提到的处方点评中的患者就应该采取生活方式干预，而不是服用阿托伐他汀。
对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗[2]。
颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄≥50%，被视为冠心病的等危症，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。
颈动脉狭窄＜50%需要接受他汀治疗的情况
若患者存在以下心血管疾病或心血管疾病危险因素，即使颈动脉狭窄＜50%，也建议进行他汀治疗 [3,4] 。
颈动脉斑块管理的基本原则
对于>40岁人群，有明显高危因素如高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖、吸烟、冠心病或其他部位动脉粥样硬化疾病如股动脉斑块的患者，建议每半年~1年常规进行颈动脉彩色多普勒超声检查进行筛查。
对于已有心脑血管疾病、≥中度动脉狭窄者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L或者存在多个危险因素者，应给予抗血小板、调脂药物并长期服用。
抗血小板治疗对于降低颈动脉狭窄患者卒中的发生起着非常重要作用。对于未发生过心脑血管疾病者是否行预防性给药（一级预防），要慎重评估，不能盲目服用。
目前认为，颈动脉狭窄>70%，无论是否伴有症状者，或者狭窄程度50%~70%伴有相应症状者，建议长期口服阿司匹林。狭窄<50%者，需要先评估心血管疾病的危险因素。
心血管疾病的危险因素包括：年龄（男性≥50岁或绝经后女性）、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟、心血管疾病家族史。若有≥3个以上危险因素，则应长期服用阿司匹林。已患有心脑血管疾病者，应该长期服用阿司匹林（二级预防）。
指南对于颈动脉狭窄无症状患者，建议常规应用阿司匹林预防卒中的发生，而对于有症状患者，应采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗。
他汀类药物通过降低血脂水平，稳定动脉斑块，减少斑块破裂出血，延缓颈动脉狭窄的进程来降低卒中的发生。
研究表明，降压联合使用他汀类药物可使卒中发生率降低59%。指南推荐对于有症状的颈动脉狭窄患者，均应常规应用他汀类药物进行治疗。《中国脑血管病一级预防指南2019》推荐，凡合并高脂血症的颈动脉疾病患者均应行他汀类药物治疗，将LDL-C水平降至<1.8mmol/L [1] 。
用药建议和原则：
1.建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。
2.推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。
3.对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。
4.老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂[5]。
不同作用强度的他汀类药物种类及剂量[6]
参考文献：
[1].颈动脉斑块的管理与外科干预，郭相江，张岚，中华全科医师杂志,2022,21(3): 201-206。
[2].中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志, 2017, 50(8): 572-578。
[3].血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志, 2015, 54(5): 467-477。
[4].中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023版）[J].中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271。
[5].老年人血脂异常管理中国专家共识[J].中华内科杂志,2022,61(10): 1095-1118。
[6].血脂异常基层合理用药指南，中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409. 中华全科医师杂志, 2021,20(01)。
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：老豆芽
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