国家医保局力推“三明模式”

国家医保局再提三明医改经验推广。

9月10日上午，在“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲出席并回答记者提问，表示要大力推广三明医改取得的制度性成果，将敢为人先、开拓创新、因地制宜的精神落实到医保工作的各个环节。

国家医保局局长 章轲

“医保局的成立本身就是三明医改经验的落实，正是由于三明医改探索的成功经验，党中央决定在全国各级设立专门的医疗保障局。 ”章轲在发布会上强调。

在回答媒体关于“医保领域学习推广三明医改经验的做法和成效”的提问时，章轲将其归结为集采、医疗服务价格调整和支付方式改革三个方面。

PART.01

已开展9批药品集采和

4批高值医用耗材集采

药品耗材的集中带量采购是三明医改为斩断药耗利益链条提出的重要经验。

章轲在发言中指出，国家医保局积极推进医药招采制度改革，常态化、制度化开展药品耗材的集中带量采购，国家共组织开展了9批药品集采和4批高值医用耗材集采，各省均以独立或者联盟的方式开展药耗集采，推动临床常用的药品耗材大幅降价，为医药服务供给侧改革创造条件。

谈及集采工作的成效，国家医保局副局长颜清辉将其总结为以下三点：

群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。比如，乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者的年费用高达4000～5000元，集采后的年费用降到100～200元，使乙肝患者抗病毒的治疗率和规范率大幅提升。再比如，集采后胰岛素大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高到70%以上。

推进医药行业健康高质量发展。集采提供了公平竞争、阳光竞争的平台，让好产品通过集采能够迅速打开市场，从公开问询胸主动脉支架和其他药品耗材价格治理的情况来看，一些医药产品降价的空间主要来自压缩了流通领域费用，对生产研发企业的实际收益影响比较小。同时，腾出的费用空间可以用于创新，这样更多的企业会把关注的重点转向质量提升、规模生产和创新。

助推公立医院医疗机构回归公益性。集采让医务人员的处方行为更加规范。比如“药品滥用重灾区”抗生素的使用强度指标从2018年的37.8持续下降到2022年的33.8。

PART.02

调整医疗服务价格

以体现医疗服务为主导

集中采购腾出的费用空间，首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，也为医疗服务价格调整创造了条件。

颜清辉介绍，国家医保局组织专家加快编制国家医疗服务价格项目规范，按照成熟一批发布一批的原则，目前已经发布了产科、护理等9批立项指南，统一规范相关学科医疗服务价格项目，突出体现以医疗服务为主导。

自改革以来，手术、中医等技术类项目价格有序上调，CT等检查检验项目价格合理下降，调价节奏和经济社会的发展相匹配。

完善医疗服务价格政策对推动新技术、新设备、新耗材的临床转化也有重要意义。2022年以来，全国各省每年新增千余项价格项目，一批较高质量的创新技术、设备和耗材进入临床应用，让创新医疗技术能够更好地造福于民。

而针对医疗机构和有关企业希望加快新技术、新设备、新耗材收费准入的意见，国家医保局指导各省进一步畅通医疗服务价格项目的新增渠道：

1.对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开通绿色通道，加快审核；

2.对改良型创新项目，完善现行价格项目，实现兼容，快速满足合理收费需求；

3.对其他新增价格项目，加快受理审核进度，充分满足不同创新层次新技术、新设备、新耗材的合理收费需求。

PART.03

健全多元复合的支付体系

集采和医疗服务定价之外，医保支付方式改革则是医保局的另一项重要工作。

章轲提到，医保局将持续推进管用高效的支付机制。实施支付方式改革三年行动计划，推动形成以按病种付费为主的多元复合式支付方式格局。

截至2023年底，全国九成以上的统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全国三级公立医院绩效考核的结果显示，三级公立医院医疗服务的收入占比较上年提升了0.7个百分点。

对于DRG/DIP在推进过程中，医疗机构反映分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，今年8月中旬，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。

比如，在颇受关注的特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，国家医保局明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

PART.04

追退回医保资金约30亿元

国家医保局也在发布会上提到了常态化开展的医保基金监管工作。

章轲表示，国家医保局坚持数智赋能，增强运行管理能力。建成全国统一的医保信息平台，实现医保数据规范化管理。

作为加强医保基金监管常态化手段之一的医保飞检，目前已进行到近30个省份。颜清辉在发布会上表示将从三个方面加强医保基金监管：

坚持严打严查，持续加大飞行检查力度。现在既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，共检查30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

坚持宽严相济，用好自查自纠。在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。我们用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。同时在国家医保局公众微信号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，强化了警示震慑效应。

坚持标本兼治，探索建立医保支付资格管理办法。采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。在完善医保基金社会监督员工作机制同时，也健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元。

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编辑丨刘广辉

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本文来源 医学界智库