罕见！从痰中检测出大量诺卡菌！

作者 | 吴建玲

单位 | 福建省邵武市立医院检验科微生物室

前 言

诺卡菌属细菌，是广泛分布于土壤中的需氧性放线菌，多数为腐物寄生性的非病原体，不属于人体正常菌群，主要为外源性感染。

该菌感染常发生在一些免疫受损、长期使用免疫抑制剂和广谱抗生素的患者或者合并有基础疾病，包括支气管扩张、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等[1-2]。可通过呼吸道引起肺部感染，产生类似肺结核症状，也可经外伤导致皮下组织感染。

肺诺卡菌病患者的肺部影像学有一定特征性，但缺乏特异性等[3]，易误诊和漏诊、及早进行病原学诊断并针对使用抗菌药物具有重要意义。现将我院一例圣乔治教堂诺卡菌引起的肺部感染病例进行报道。相

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案例经过

患者女，63岁，主诉：“反复咳喘40余年，加重1月余”

现病史：患者于40年前开始出现咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，伴气紧，活动后明显，于受凉或天气变冷时易加重，平素未规律治疗；

1月余前出现咳嗽、气紧加重，咳黄脓痰，稍活动即气紧明显，无畏寒、发热，无咯血、盗汗，今为治疗就诊我院急诊，查胸部CT平扫：双肺多发支气管扩张伴感染，见图1。遂拟“支气管扩张伴感染”收住我院呼吸科，进行规范治疗。

▲图1 胸部CT平扫：双肺多发支气管扩张伴感染

既往史：自诉40年前于外院确诊为“支气管扩张症”，未规律治疗。

实验室检查：2024.05.05：血气分析：pH 7.440，PCO2 43mmHg，PO2 104mmHg，HCO3－ 28.4mmo1/L；WBC 10.26×109/L、NEU 81.92%、Hb 119.7g/L、PLT 217×109/L、PCT 3.011ng/mL、CRP 151.3ng/L，LDH 542U/L、NSE 53.318ng/mL、SCCA 0.951ng/mL、Cyfra 210.324ng/m1、CA199 72.000U/mL、CA125、CEA、CA153、AFP及其它检测未见异常。

微生物学检查：2024.05.05和05.06两次送检痰标本：一般细菌涂片：一般细菌涂片白细胞>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP，革兰染色镜下见大量革兰染色阳性缠绕在一起的分枝状菌丝，见图2；弱抗酸染色（+）见图3。

▲图2 痰涂片革兰染色×1000倍油镜

▲图3 痰涂片弱抗酸染色×1000倍油镜

2024.05.08：痰一般细菌培养2天血平板未见明显异常，见图4；继续培养至第5天，可见新出现的乳白色小菌落，见图5；继续培养至第10天，可见原新出现的乳白色小菌落长大为粗糙皱褶的中等大小菌落，“咬琼脂现象”不明显，菌落呈微橘色，见图6；而培养至第10天的巧克力平板“咬琼脂现象”明显的白色皱褶菌落，见图7。

图4 血平板（培养2天）

图5 血平板（培养5天）

图6 血平板（培养10天）

图7 巧克力平板（培养10天）

细菌鉴定：2024.05.10，MALDI Biotyper微生物快速鉴定系统（VITEK MS）鉴定为圣乔治教堂诺卡菌。

诊疗经过:2024.05.05：患者入院后，患者咳嗽、咳黄脓痰，气紧加重，考虑支气管扩张伴感染，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠、异帕米星抗感染，西替利嗪氨溴索止咳化痰，氨茶碱平喘等治疗。

2024.05.10：明确为圣乔治教堂诺卡菌引起的肺部感染后，调整药物，治疗上予以罗红霉素减少患者咳嗽、咳痰急性发作次数，另口服复方新若明抗感染。

2024.05.12：患者咳嗽、咳痰、气紧较前好转，要求出院，嘱定期复查痰培养、胸部CT平扫，继续规律口服复方新若明抗感染。

案例分析

该患者于40年前就反复出现咳嗽、咳黄脓痰，确诊为支气管扩张。长久未规范治疗反复发病，是圣乔治教堂诺卡菌感染的诱因。

通过两次痰涂片革兰染色见大量的白细胞，可以排除污染，白细胞中夹杂着大量革兰阳性长丝状缠绕在一起的分枝状菌丝体，弱抗阳性，延长培养时间，出现典型诺卡菌菌落形态，再经上级医院质谱，确定为圣乔治教堂诺卡菌感染。

患者在明确诊断后加用了复方新诺明后，疗效明显。目前，磺胺类是治疗该菌感染的首选药物，疗程较长，需用药3-6个月。

这与韩云港老师等人[4]的研究显示，磺胺类药、利奈唑胺、头孢曲松、阿米卡星等抗生素对圣乔治教堂诺卡菌引起的肺病具有良好疗效相符，可依据感染情况采取用药，必要时可两联用药。

总 结

诺卡菌属细菌，广泛分布于土壤中，不属于人体正常菌群，主要为外源性感染。革兰染色阳性(有时染色不定)纤细的菌丝体或长杆菌，抗酸染色呈弱抗酸性，在患者的痰液、脓汁、脑脊液、色素颗粒等标本中，涂片可见革兰阳性、具有弱抗酸性的纤细分枝状菌丝[5]。

专性需氧菌，在普通培养基上置室温或37℃培养均可生长，但生长速度缓慢，一般需5~7天方可见到菌落。继续培养，菌落表面干燥、有皱褶或呈颗粒状，边缘陷入培养基中[6]。

在肺部感染的病例中，以星形诺卡菌感染多见。但近年来，圣乔治教堂诺卡菌引起的肺部感染病例越来越多[7]。诺卡菌感染后缺乏特异性临床表现，与结核病、肺脓肿等肺部感染不易鉴别，常被其他感染症状所掩盖，诊断困难、漏诊率高。

重视标本的规范留取和痰涂片检查，结合延长培养时间，对提高诺卡菌的检出率具有重要意义。

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【参考文献】

[1]彭书玲， 诸兰艳，支气管扩张患者合并肺诺卡菌病2例[J].中国感染与化疗杂志，2019,19（5）:565-567.

[2]牟向东，郭文佳，蔡存良等，支气管扩张症合并肺诺卡菌病临床病例分析[J].中华结核和呼吸杂志，2022,45（3）:276-281.

[3]郑芳，沈晖，周志国，湖南地区55例肺诺卡菌病患者的临床特征及预后分析[J].中国中西医结合急救杂志，2020,27（6）:661-664.

[4]韩云港，韩俊垒，陈会会等，42例肺诺卡菌病患者的临床特征及其病原菌耐药性

[J].中国感染控制杂志，2022,21（7）:668-674.

[5]张盛斌，朱红军，林茂煌等，肺诺卡菌病12例临床分析[J].中国感染与化疗杂志，2020,20（4）:401-405.

[6]毛雅云，陈磊，翁恒，肺诺卡菌病25例临床特征分析[J].中国感染与化疗杂志，2020,20（6）:613-617.

[7]黄磊，李湘燕，孙立颖，等.23株诺卡菌的耐药特点分析[J].中国临床药理学杂志，2018,34（13）:1520-1524.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼