多学科协作，构建“三高”共管临床实践新路径

在当今医疗领域，多学科协作正成为应对复杂健康挑战的关键策略。当聚焦于“三高”现状，洞察心血管疾病（CVD）防控的新机遇与挑战时，这种协作的重要性愈发凸显。三高共管的根本目标是降低心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险，这就需要在心血管病学、内分泌学、营养科等专科之间建立起高效、顺畅的协作机制，形成强大的多学科协作团队，以实现对三高患者病情的全面评估、个体化治疗方案的精准制定，并最终实现机体各器官保护与患者健康的全面改善。

“三高”现状：洞察心血管疾病防控新机遇与挑战

当前，CVD如同悬在居民健康之上的达摩克利斯之剑，其患病率、发病率以及死亡率居高不下，带来沉重的卫生经济学负担¹。为了应对这一挑战，国家出台了《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023-2030年）》，涵盖众多举措，从危险因素控制到全民健康教育，从综合监测到急救体系完善，再到科技创新攻关，旨在构建全国性的心脑血管疾病综合防控和早诊早治体系，源头控制危险因素，及时干预潜在风险，从而降低CVD事件风险。

图1 CVD患病率及发病率

图2 健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）主要目标及举措

在三高（高血压、高血脂、高血糖）疾病的防控中，医疗大数据正发挥着越来越关键的作用，它可以整合大量的患者信息，包括基本健康数据、家族病史、生活方式以及既往的医疗检查结果等多源数据，通过对这些海量数据的分析挖掘，能够建立起复杂的风险评估模型，从而精准地识别出患有高血压、高血脂、高血糖或具有这些疾病发病倾向的高危人群；利用医疗大数据对区域乃至全国范围内的三高相关数据进行收集和分析，可以实时监测三高疾病的发病趋势，这对于提前做好防控措施意义重大。

此外，医疗大数据在提供个性化的医疗推荐、协助验证药物靶标、发现药物副作用以及发现疾病表型数据等方面也展现出了明显的优势²。以中国心血管健康指数为代表的多项数据正逐步转化为临床实践应用³⁻⁴，但当前大数据分析在心血管领域的应用仍有待进一步深化。

立足最新共识，深度剖析高血压患者血压血脂的精准综合管理及临床实践

在高血压和血脂异常的管理方面，我国现状不容乐观。诊断率、治疗率和达标率低⁵⁻⁶，二者常相互合并、互为因果⁷⁻⁸。同时存在高血压和高血脂会显著增加CVD事件风险⁹，联合治疗则能带来明显益处¹⁰。因此，尽早开展动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素筛查，实现血压血脂综合管理的双达标并长期稳定至关重要。

图3 高血压疾病诊疗现状不佳

《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》建议，所有高血压患者，均需尽早进行血脂等各项ASCVD危险因素筛查，评估个体ASCVD危险分层，确定降压和降脂目标值¹¹。在高血压患者中，评估是否存在靶器官损害是关键内容，可借助颈动脉超声等斑块影像学检测方法，辅助提高风险预测的准确性¹²。生活方式干预对于高血压合并血脂异常的患者至关重要。

一线降压药物主要包括肾素-血管紧张素系统拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂，其中β受体阻滞剂具有降低猝死风险的独特优势，且联合治疗的效果显著¹³。降压策略应根据患者的血压水平进行制定，力求在4-12周内使血压达标，并长期维持稳定¹¹。他汀类药物是降胆固醇的首选，且β受体阻滞剂与他汀类联合治疗显著降低了MACE发生风险¹⁴。

高血压患者应当高度重视血压血脂的综合管理，及时启动降压联合降LDL-C药物的强化降脂治疗措施，尽早促使血压和血脂双双达标，并予以长期保持，提高高血压患者降压联合降脂长期治疗的依从性，以期获得患者的ASCVD防控。

基于最新共识，发掘糖尿病患者糖脂管理新路径

当前，糖尿病患者血脂异常的患病率居高不下，且血脂控制现状不甚理想¹⁵⁻¹⁶。糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳会导致血脂谱发生变化，进而增加CVD风险。故而，对糖尿病患者进行危险分层，明确干预靶点，实现糖脂共管，对于改善心血管结局至关重要。

图4 中国糖尿病患者血脂异常患病率高，且控制不佳

根据《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》，在危险分层与干预靶点方面，根据是否合并ASCVD、病程及主要靶器官损害情况，将患者分为超高危、极高危和高危，以评估ASCVD风险。LDL-C和非HDL-C是首要降脂靶点，ApoB在控制LDL-C和非HDL-C的作用后能独立预测ASCVD风险的下降，可作为血脂干预的次要靶点¹⁷。

在降脂治疗策略方面，生活方式干预是基础，所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础。同时，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，以尽早使降脂靶点达标¹⁷。合并T2DM的ASCVD 患者可从强化降脂治疗中获益更多，中等强度他汀类药物被作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物。 还需重视TG管理，通过纠正继发原因、强化生活方式管理和优化降糖策略等进行治疗。 我们应依据共识加强糖尿病患者的糖脂管理，从而改善心血管结局。

多学科协作，推进“三高”综合管理

多学科合作能够有效整合不同领域的专业知识与技能，对 “三高”（高血压、高血糖、高血脂）实施全面综合的管理。通过制定个体化的防治方案，规避单一疾病管理的局限性。各学科专家从自身专业角度出发，为患者提供全方位的治疗建议。例如，心内科专家负责高血压的管理；内分泌科专家进行血糖调控；营养科专家优化与血脂相关的饮食方案等。多种治疗手段相互结合，有助于更高效地控制 “三高” 指标，更切实地预防和延缓心脑血管疾病、肾脏疾病等严重并发症的发生，实现医疗资源的合理配置。各学科专家依据患者具体情况进行高效的分工协作，提升医疗效率，降低医疗成本。现代医学日益强调疾病的综合管理与预防，“三高” 共管的多学科合作模式契合这一发展趋势。它打破了学科壁垒，推动不同专业之间的交流与融合，为患者提供更为科学、全面的医疗服务。

总之，血压、血脂、血糖的综合管理是CVD防控的重要任务，三高共管多学科合作意义重大，可综合管理三高、提供专业建议、预防并发症、优化资源且符合医学趋势。从现状来看，我们面临着诸多挑战，但随着共识的不断更新和临床实践的深入，我们有望找到更有效的管理路径，降低CVD风险，提高患者的生活质量。未来，我们应进一步加强多学科之间的沟通与协作，将共识转化为实际行动，为患者提供更优质的医疗服务。

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