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医疗双轨制,意味着什么?

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文|氨基观察

围绕三明医改的争议中,流传着这样一个"段子":

四方(医院、医生、医保、患者)一起打麻将,怎么可能四方都赢钱?

的确如此。三明医改的利弊十分清楚,好处是降低了患者的医疗费用负担,增加了医保基金的结余,使公立医院更加注重公益性质,整体运行更稳定和可持续;坏处是药企的利润下降、医生的灰色收入空间被压缩。

作为改革的附带影响,最近有一则新闻刷屏,"医院很难开到进口药"。质疑医改与集采等措施的声音,再度出现。

由于集采的本质是以量换价,医院为了完成集采药品配额,自然会限制医生开非集采药品。跨国药企极少愿意像国内药企一样大降价,也就很难中标集采。因此,公立医院越来越难开进口药。

但事实上,这些原研进口药并没有消失。一些可能无法在医院里买到的进口药,其实早已上架各大电商平台,跨国药企也在发力院外的零售市场和高端医疗机构等渠道。

如果我们将三明医改推广结合最新的一则政策消息来看,就会发现,随着改革的推进,国内医疗市场正在走向双轨制:

低水平广覆盖的公立体系,高水平的自费体系。

就在9月8日,商务部、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》(以下简称"《通知》")。

拟允许在北京、天津、上海、南京、苏州、福州、广州、深圳和海南全岛设立外商独资医院(中医类除外,不含并购公立医院)。

这无疑是对现有医疗体系的一次大胆革新。在此之前,外商投资仅限于合资医院,且有持股比例等诸多限制。

放开政策限制,引入外资办医这一鲇鱼,随着更多高端医疗机构进入中国市场,在分流部分高端患者的同时,或许也能提高国内整体医疗水平的发展进步。

/ 01/ 外商可独立办医

《通知》的要点有二,其中之一,就是外商独资医院的开闸。

"外资办医"的限制可以追溯到上世纪80年代。1997年,和睦家落地中国,国内才有了第一家中外合资形式的医院。此后,监管对于外资投资设立医院一直有着诸多限制。

不难理解。外资医院的设立可能对现有公立医院造成挑战,对私营医院形成降维打击,还可能会带来医疗数据安全隐忧。作为强监管领域,监管一直对此十分谨慎。

而眼下,尽管设立外商独资医院的具体条件、要求和程序等尚未出台,但这一次的政策,无疑向外界传递了监管深化医疗体系改革的决心。

而这次,允许在北上广等9地进行试点的逻辑也清晰可见。一方面,这些城市经济发达,居民收入高,具备为高质量医疗服务付费的能力;另一方面,这些城市本身已经拥有较为先进的医疗资源和较强的服务能力,外资医院的引入不会对当地医疗市场造成过大冲击。

关于改革,支持者认为,可以"原汁原味"地引进一些国际化的医疗技术、人才、护理模式、服务理念和管理,在填补公立医院就医的缺口,新医疗技术的引进或许可以给某些疾病的治疗提供新思路、新希望。

当然,更重要的是,市场认为,这可能意味着,我国医疗体系可能将进入真正的双轨制发展时代。

/ 02/ 医疗双轨制来了?

如果我们将外商独立办医的政策和三明医改推广结合来看,不难发现,随着改革的推进,国内医疗市场正在走向双轨制:

低水平广覆盖的公立体系,高水平的自费体系。

过去几天刷屏的另一则新闻,是"医院很难开到进口药"。类似的新闻,近年来一直不断。这背后的核心原因是,自2018年国家医保局成立以来,推行的一系列医改措施。

简单来说,医保局作为"大买方",依靠医保支出占全国卫生总费用近一半的主导地位,与药企谈判促使其大幅降价(药品集采),并且规范医院的治疗手段(DRG/DIP医保支付方式改革),双管齐下控制医保支出,进而维持公立医疗系统长期稳定运行。

医改是世界性难题。国内医改的典范,必然是三明医改,其主旨用一句话来说,就是用医保支付手段,倒逼医疗服务合规,让药品回归治病功能,也让医生回归看病角色。

这其实也是国家医改的总体目标。

今年6月份,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》(以下简称"《任务》")。《任务》中提到,要深入推广三明医改经验,深化以公益性为导向的公立医院改革,推动以治病为中心转向以人民健康为中心。

任何一项政策的推行,自然有利有弊。但总体来说,如果从医改的初衷来看——坚持公立医院公益性的基本定位,那么,三明医改完全符合政策初衷。降低药价、规范治疗手段都是好事,切实降低了广大人民群众的看病负担。

对于中产、高收入人群,政策也并没有限制患者的选择,不愿意用通过一致性评价的国产仿制药,可以自行在药店、电商平台购买进口药,也可以自己买商业保险,去公立医院国际部或私立高端医院看病。毕竟,公立医院很难完全满足中高收入者的所有医疗需求。

90年代末,和睦家等这些国外高端医疗机构进入中国,与国内医院合资办院,满足了部分国内患者对高端医疗资源的需求。但这些高端私立医院吸引患者主要还是靠服务取胜,在专家、技术、药品引进上,仍存在很多限制,很多国内患者仍去海外寻求相关医疗服务。

而这次放开政策限制,引入外资办医这一鲇鱼,随着更多高端医疗机构进入中国市场,在分流部分高端患者的同时,或许也能提高国内整体医疗水平的发展进步。

/ 03/ 乐观的推演

不难猜测,一旦细则出台、可落地,外商独资医院将会走高端市场路线,即面向"高净值人群"的高端医疗服务。

随着试点的推开,这也意味着,国内医院阵营很可能由过去的公立、民营医院,演变为公立、民营、外资三足鼎立。

乐观情况下,这或许能达到真正意义上的麻将桌多赢。

医保层面,随着高端患者的分流,外资医院的大力推广,加上与保险公司合作打磨产品,或许能够带动商保的发展。这也能在一定程度上缓解医保的压力。

简单来说,就诊高端医疗,不仅需要服务好,还需要配备高端医疗器械和更贵的进口药,满足患者的就医需求。

从过往经验看,高价药很难获得医保的支持。因为国家医保定位的是保障基本,坚持尽力而为、量力而行。而高端私立医疗机构主打自费、商保,患者能够负担起这些药物。

事实上,近年来迫于集采压力,进口原研药和高端医疗机构的合作也在加深。比如,今年3月8日,针对偏头痛的创新药瑞美吉泮就已落地在北京和睦家医院,这一产品的获批时间是今年1月;罗氏的速福达获批后,也与和睦家达成战略合作。

医药层面,假设外资医院发展得好,那也意味着创新药、高端耗材、医疗设备也会获得一定的成长空间。这一点可以类比,在商保加持下,美国创新药械的发展。美国之所以成为创新药的天堂,除了鼓励创新等政策制度因素,商保也是核心要素之一。

至于医生和患者层面,也能够"各得其所"。想挣钱的医生努力加入外资医院,不差钱的患者也能在外资医院获得理想中的高端医疗资源。

当然,以上是最乐观的推演,最终的发展,还有待观察。因为外资医院在面对巨大蛋糕的同时,还有着重重挑战。

/ 04/ 蛋糕与挑战

高端医疗市场,是一块巨大的蛋糕。

国内高端医院市场近年来呈现出快速增长的趋势。根据弗若斯特沙利文的统计,中高端私立医疗服务市场的总收入从2019年的1782亿元增长到2023年的3615亿元,复合年增长率为19.3%;预计2023年至2028年将继续以14.8%的复合年增长率增长,到2028年达到7221亿元。

由于可观的市场规模,国外顶尖医疗机构也纷纷瞄准中国高端医疗市场。今年6月,美国知名医疗机构妙佑医疗国际在中国设立了首个办事处,坐落于上海和睦家医院。

事实上,近些年来,中高端私立医疗服务机构数量也在快速增长,从2019年的6993家增加至2023年的10007家;预计从2023年至2028年将进一步以7.4%的复合年增长率增长,到2028年将达到14326家。

这说明,尽管行业前景向好,但市场竞争已经非常激烈。从部分头部机构的盈利情况也能看出,如何在扩张过程中不断优化成本结构、提高运营效率、拓展收入来源,进而实现盈利仍是一大挑战。

比如国内最大的私立中高端医疗机构之一的卓正医疗,定位中高端市场,患者就诊花费不菲,并且拥有较高的患者回头率,但其盈利能力却十分有限,尽管总营收逐年增长,但整体仍处于亏损状态。

根据招股书,2021年至2023年,在卓正医疗的医疗服务机构及/或线上医疗服务平台付费患者就诊总人次分别为47.09万人次、52.98万人次及73.34万人次;人均就诊花费为1033元、1014元和 1048元;患者回头率分别为71.1%、75.7%及78.2%。

而同一时期,卓正医疗的综合毛利率分别为11.9%、9.3%及19.3%。招股书显示,行政开支作为刚性成本,正持续压缩卓正医疗的盈利空间。

这可能也是外资医院需要面对的挑战。

需要说明的是,尽管外商独资医疗机构的设立,意味着外方拥有运营话语权,可以将整套体系和理念,以及尖端技术和设备引入中国。但要在中国打开市场也并非易事,最核心的问题包括两方面。

一方面是人才获取的问题。在中国,公立医院特别是三甲医院的品牌效应和体制内提供的职业发展机会,一直是私立医院吸引优秀医生的主要障碍。外资医院同样将面临吸引和留住专业医生,尤其是高级别专科医生的难题。

另一方面则是如何定位、定价,并明确谁是支付方。

当前,大多数中外合资医院定位高端市场,其主要支付方通常是高端医疗保险或自费患者。可以预见,外资独资医院很可能会采取类似的高端市场策略。尽管高端市场潜力巨大,但也存在两个局限性。

首先是需求端的高端人数很难出现爆发增长,而供给端的高端医疗机构的竞争者已经较多,竞争日趋激烈;其次,目前看,这类医院的服务能力局限在门诊和简单手术,真正复杂的治疗需要转诊公立医院。

蛋糕与挑战并存。对于新进入的外资医院投资者来说,需要充分借鉴高端市场的经验教训,以避免重蹈覆辙。

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