上海
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这些错误不能犯！
撰文：师春焕
沙库巴曲缬沙坦钠为心内科常用药物，临床使用存在一些误区，本文总结了8种，看看你有没有踩过坑。
误区1：沙库巴曲缬沙坦钠只能用于心衰患者
非也。目前该药的适应症有2种：射血分数降低的慢性心力衰竭和原发性高血压。沙库巴曲缬沙坦片是全球第一个上市的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），最初是作为治疗慢性心力衰竭上，后来发现它对高血压也有很好的控制作用。最新的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[1]已将ARNI列为新的一类常用降压药物。
误区2：高血压和心衰时，用法用量一样
疾病不同，用法用量不同。心力衰竭“每日2次”，原发性高血压“每日1次”。心力衰竭时，因为心脏功能下降，血压可能会偏低。每天分成2次给药，避免一次大剂量服药产生的血药浓度波动，可以使血压更加稳定，患者更好地耐受。
图1
误区3：心衰领域，沙库巴曲缬沙坦钠能完全替代ACEI/ARB
基于当前临床研究和指南推荐，对于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、可使用ARNI替代ACEI/ARB。然而，在心功能I级或Ⅳ级心衰患者中，目前尚无指南推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB。
2021年的针对于心功能I级或Ⅳ级心衰患者的PARADISE-MI研究和LIFE研究结果显示，与ACEI/ARB相比，该药并未显示出显著差异。因此，还不能推荐ARNI替代ACEI/ARB心功能Ⅰ级和Ⅳ级患者，应与ACEI/ARB同等地位推荐。
2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[2]中指出，ARNI可降低NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级射血分数降低的心衰（HFrEF）发病率和死亡率（Ⅰ，A），因此对于可耐受ACEI/ARB、NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐以ARNI替代，以进一步降低心力衰竭的致残率和死亡率（Ⅰ，B）。ARNI可能降低部分射血分数保留的心衰（HFpEF）患者住院率，尤其是针对LVEF较低的患者（2b，B）。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[3]对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）。对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率（Ⅰ，B）。
误区4：不知道哪些高血压患者适合用沙库巴曲缬沙坦钠
沙库巴曲缬沙坦钠是高血压的一线治疗药物。基于其作用机理，更适用于：高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、肾脏疾病、老年及难治性高血压[2]。
误区5：沙库巴曲缬沙坦钠可以与任何降压药联用
该药确实可以与某些降压药联用，如CCB、β受体阻滞剂、利尿剂等。但不能与ACEI、ARB（相同成分的缬沙坦除外）、阿利吉仑联用。
特别需要注意的是，如果从ACEI转换成ARNI，必须在停止ACEI治疗至少36h（相当于大多数ACEI的2~3个消除半衰期）之后才能开始应用，以降低发生潜在的血管性水肿的风险，同时又不易导致心力衰竭恶化或血压明显波动。
误区6：沙库巴曲缬沙坦钠没有禁忌
非也。其使用需严格遵循医嘱，并注意禁忌症。切记以下人群禁用：孕妇及哺乳期妇女；重度肝功能损害、胆汁性肝硬化或胆汁淤积患者；正在使用ACEI或ARB患者；遗传性或特发性血管性水肿患者。此外，存在高钾血症风险因素者、肾动脉狭窄患者慎用。
误区7：随意增减剂量
沙库巴曲缬沙坦的剂量应根据医嘱和个体情况调整。切勿随意增减剂量，以免影响疗效或增加不良反应风险。心力衰竭患者的起始剂量可能与高血压患者不同。剂量应根据患者的耐受性每2至4周倍增一次，直至达到目标剂量。
误区8：忽视不良反应
在使用沙库巴曲缬沙坦钠时，需要重视其可能产生的不良反应，并采取相应的处理措施。可能的不良反应包括低血压、高钾血症、肾功能损害、血管性水肿等（表1）。
表1
小练习：这个处方错在哪？
患者信息：男，73岁
临床诊断：心力衰竭
处方用药：
沙库巴曲缬沙坦钠片200mg qd
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参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会等，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，中华高血压杂志(中英文) 2024年7月第32卷第7期。
[2]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(17): 1757-1780.
[3]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(03):235-275.
责任编辑：叶子
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