基层医改走心更走“新” 医防融合开启慢病管理新模式

华西社区报记者 李思佳 医院供图

做好慢病健康管理，守好“健康之门”是关键。为构建覆盖全域的慢病防控“健康网”，让辖区群众享受到更优质、连贯的基本医疗和公共卫生服务，成都市双流区第二人民医院打好精准分类、分级诊疗、双向转诊、专科联盟、上下联动、延伸服务组合拳，推动慢病管理医防协同和深度融合，全面落实双流区深化紧密型医联体建设工作，积极探索基层医疗机构医药卫生体制改革。

“刘大爷，您的血糖值高了，请您明天尽早到医院抽饿血复查。”前段时间，家住双流区永安镇三新村的63岁刘大爷因手脚皮肤近半年感觉麻木、足部创口长久不愈合来到双流区第二人民医院皮肤科门诊就诊，在做了多项检查后，其他检查结果提示正常，但是其随机血糖结果高达13.2mmol/L，皮肤科医生白娜给予相关治疗，并同步转诊到全科医生奉拉拉以及慢病科指定专员黄敏处进一步管理，经过OGTT复查，刘大爷被确诊为糖尿病。了解到刘大爷还未签约家庭医生，奉拉拉赓即为其建立健康档案，并纳入慢病签约管理。“为了及时发现慢病患者，慢病科会指定专人对普通门诊就诊的患者门诊随访信息进行筛查核实并录入，一旦发现患者检测结果有异常，就会及时联系告知，并为其进行建档签约管理，做到早发现、早干预。”

如果在管理过程中，高血压、糖尿病患者对其血压、血糖的控制结果不满意怎么办？奉拉拉道出了医院近两个月来探索慢病管理的新模式：“目前，院内建立了一套分级诊疗流程，首诊医生发现的当次就诊血压/血糖控制不满意的高血压、糖尿病患者，可在首诊医生处每2周进行一次免费复查诊疗，如果连续2次复诊，患者仍对血压/血糖控制不满意，启动绿色通道转诊至院内‘高血压、糖尿病联合门诊’进一步治疗，若其血压/血糖在联合门诊1月内控制正常，则转回首诊医生处继续连续性管理治疗，若控制不满意，会根据患者病情请专科联盟专家进行会诊指导或转诊至紧密型医联体医院进一步治疗，待其血压、血糖控制满意后转回全科门诊进行持续管理。”同时，永安镇常住居民在诊疗过程中，家庭医生团队还会同步进行健康指导及档案更新管理。不仅如此，针对跨专业患者，院内还建立了多科转荐机制，患者持医生填写的“转荐单”即可直接到对应科室就诊，医院通过“一号通全院”等举措，大大降低了患者的经济、时间成本。

值得一提的是，为了严把“健康之门”，医院医务科、公卫科、慢病科、家医办、药剂科组成“联合战队”，分别对慢性病患者的门诊随访、档案管理、合理用药、分级诊疗、病历记录、医疗质量等进行质量把控。通过“紧密型医联体”注入新的内涵，破解医患紧、科间紧、院间紧、医防紧的“四紧”局面。“新的慢病管理模式试运行期间，不仅慢性病新增建档、院内转荐、门诊随访人次等不断增加，同时全院各科室、医务人员间也加强了科间协作。通过创新举措打通了医防融合主动脉、畅通了慢病管理微循环，提升了患者就医体验感，减轻了患者就医负担。”医院相关负责人介绍，未来还将继续探索基本公共卫生服务与基本医疗间的深度融合、相互促进，构建“医中有防”“防中有医”的健康服务新格局。