小欧探案记 | 多病共存下，患者甘油三酯升高应该如何管理？

病例基本情况

患者男性，34岁

主诉：

糖尿病3年，血糖控制欠佳

现病史：

患者于3年前无明显诱因出现间断口干、乏力、体重下降（1月内体重逐渐下降15斤），无明显多饮、多尿、多食，无怕热、多汗、心悸、易怒、腹泻，无低热、盗汗、咳嗽、咳痰，于外院就诊，检查显示空腹血糖12.79mmol/L，后转诊至我院，诊断为“糖尿病”，当时予以胰岛素强化降糖，后改为赖脯胰岛素注射液50R联合金芪降糖片降糖治疗。

1年前，患者因生活不规律，餐后血糖达30+mmol/L，于我院就诊，予以胰岛素泵强化降糖治疗后，调整为赖脯胰岛素注射液50R（20U早餐前）联合达格列净片5mg QD和阿卡波糖片50mg TID。近1月患者自觉血糖控制欠佳，空腹血糖14-15mmol/L，餐后血糖20-33.3+mmol/L。1周余前，患者自行调整治疗方案，改为赖脯胰岛素注射液50R（16U，每餐前），继续联合达格列净片5mg QD和阿卡波糖片50mg TID。患者无视物模糊，无肢端麻木、疼痛，无下肢水肿；无胸闷、憋气及心前区疼痛，无间歇性跛行，为求进一步诊治入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，二便如常，近来体重无显著变化。

既往史：

• “系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”病史21年，肾功能异常1年，长期口服“甲泼尼龙8mg/日”治疗。

• “甲状腺功能减退症”4年，口服“左甲状腺素钠片87.5mg/日”。

• “高血压病史”3年，最高血压160/80mmHg，曾服用“苯磺酸氨氯地平”治疗，未规律监测血压。

• “焦虑性抑郁症”1年，口服“文拉法辛、盐酸曲唑酮片”治疗。

• 5年前行“白内障晶体置换术”。

• “头孢菌素”过敏史。

• 否认肝炎、结核病史及接触史；否认先天性心脏病、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；否认外伤史；无食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

门诊查体：

T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，查体合作，甲状腺未及明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。肝区、肾区无叩痛。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射存，双侧Babinski征未引出。

入院诊断：

糖尿病；系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能异常；高血压病2级（极高危）；甲状腺功能减退症；焦虑性抑郁症。

实验室检查（部分异常值）：

血常规：白细胞 14.61（109/L）↑，中性粒细胞绝对值9.65（109/L）↑，红细胞分布宽度（SD）56.90（fL）↑，红细胞分布宽度（CV）16.10（%）↑。肝功能：直接胆红素4.18（umol/L），碱性磷酸酶151.80（U/L）↑，r谷氨酰转肽酶1012.30（U/L）↑，谷丙转氨酶56.70（U/L）↑，谷草转氨酶44.60（U/L）↑。肾功能：尿素8.64（mmol/L）↑，肌酐102.1（umol/L）↑，尿酸635.70（umol/L）↑，肾小球滤过率82.13mL/min↓。血脂：甘油三酯（TG）15.13（mmol/L）↑，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.85（mmol/L）↑，总胆固醇（TC）7.74（mmol/L）↑。糖化血红蛋白A1c 10.40（%）↑，葡萄糖15.2（mmol/L）↑，胰岛素35.0（mU/L）↑。心功能：乳酸脱氢酶325.30（U/L）↑。钾3.47（mmol/L）↓。凝血功能：部分凝血活酶时间18.9（秒）↓。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.87（nmol/L）↓，促甲状腺激素0.661（mU/L）↓，甲状腺素60.04（nmol/L）↑，游离甲状腺素4.76（pmol/L）↓，游离三碘甲状腺原氨酸3.06（pmol/L）↓。尿沉渣：病理管型+（/uL），白细胞1+，尿蛋白2+，葡萄糖4+。尿生化：24小时尿微量白蛋白定量68.95（mg/24h）↑，24小时尿葡萄糖定量42.97（g/24h）↑。

近期检查及治疗经过：

• 给予“胰岛素泵”强化降糖，血糖平稳后调整为“赖脯胰岛素注射液50R联合达格列净片、伏格列波糖片、二甲双胍、格列美脲”；

• 给予“ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊”进行降糖治疗；

• 给予“氯沙坦钾片、酒石酸美托洛尔片”进行降压治疗；

• 给予“多烯磷脂酰胆碱胶囊、熊去氧胆酸”保护肝功能、“氯化钾缓释片”补钾、“左甲状腺素钠片”补充甲状腺素、“碳酸钙”补钙、“甲泼尼龙”免疫调节、“碳酸氢钠”碱化尿液、“文拉法辛、盐酸曲唑酮片”改善情绪。

• 治疗后，患者血糖、血脂、肾小球滤过率等获得显著改善，其中TG降幅显著。

出院诊断：

糖尿病；慢性肾脏病G2A2期、狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮；高血压病2级（极高危）；冠状动脉性心脏病、无症状性心肌缺血心功能I级（NYHA）、心律失常、窦性心动过速；肝功能不全、脂肪肝、肝血管瘤？脾大；高脂血症、高尿酸血症；甲状腺功能减退症；焦虑性抑郁症；白细胞升高、贫血、血小板减少；电解质代谢紊乱、低钾血症。

出院带药：

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50R）16iu-13iu BID早晚餐前IH；达格列净片10mg QD；盐酸二甲双胍缓释片0.50g QD；格列美脲片2mg QD；伏格列波糖片0.2mg TID；多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg TID；熊去氧胆酸胶囊250mg BID；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg QD；氯沙坦钾片100mg QD；碳酸氢钠片1g TID；氯化钾缓释片1g TID；碳酸钙D31片QD；左甲状腺素钠片75ug QD；ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊1gBID。

用药分析

此例多病共存患者，血糖反复升高，此次入院后发现血脂也存在异常，这可能是因为患者长期高血糖下的氧化应激反应明显增强，并导致了血脂异常，从而并发广泛的心血管损伤1。此外，血脂异常促进糖尿病发生，并加速糖尿病病程导致并发症2。因此，糖尿病管理不应局限于血糖管理，血脂管理同等重要。在血脂管理方面，此患者TG明显升高，但又伴有肝、肾、心脏和甲状腺等多个器官功能损伤，因此在用药选择上需要额外警惕。

《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》3推荐的以降低TG为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，其中ω-3脂肪酸通过减少TG的合成与分泌、增加TG从VLDL颗粒中的清除来降低TG，对TG的降低幅度可达25%~30%。而且指南指出，处方级ω-3脂肪酸安全性及耐受性良好，还可显著降低CKD患者（包括透析及肾移植患者）的TG水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白。综上，考虑给予此患者ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊。患者用药后ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊治疗8天后，TG显著降低，TC也有所下降。

小结

该多病共存患者糖尿病3年，本次入院检查发现血脂异常，并主要体现为TG水平升高，且已存在心血管疾病。因此需要及时加用调脂药物，考虑到患者合并多种疾病，且肝、肾等器官功能受损，因此考虑给予患者安全性及耐受性良好的ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊，旨在安全地降低TG水平以改善患者病情。治疗8天后，患者血脂水平明显改善，TG和TC水平明显下降，可见ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊或可作为合并多种疾病及并发症患者的“安心”之选。

专家简介

单春艳 主任医师

• 天津医科大学朱宪彝纪念医院（代谢病医院）肾病科主任，博士研究生导师

• 中国研究型医院学会糖尿病专业委员会糖尿病眼病学组委员

• 天津医学会内分泌学分会委员

• 天津市中西医结合学会内分泌专业委员会常委

• 天津市医疗健康学会内分泌专业委员会副主任委员

• 天津市医疗健康学会肾内科专业委员会常委

• 天津市医师协会肾脏内科医师分会委员

• 天津医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员

• 天津医学会临床流行病学和循证医学分会委员

参考文献

1.周雁, 等. 中国心血管杂志,2007,12(4):241-243.

2.苏丽, 等. 医学综述,2005,11(12):1102-1104.

3.高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组. 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J]. 中国循环杂志,2023,38(6):621-633.