科普｜容易被忽视的“杀手”——餐后低血压

王老今年80岁，有高血压病史30年，平时口服降压药物，自测血压120/76mmHg，平时喜欢口服较甜食物及馒头、面条，近半个月早餐后反复出现头痛、肩颈部疼痛、头晕、全身乏力，2小时左右自行缓解，以为血压升高所致，未测血压的情况下自行加用卡托普利降压，上述症状未见减轻，反而加重，遂就诊医院，门诊测量血压为130/80mmg，听诊心率70次/分，查体未见明显异常，行心电图、头颅CT、动态心电图等检查未见明显异常，行24小时动态血压检查发现王老餐后1—2小时内血压较用餐前降低20-30mmHg，根据动态血压监测结果考虑餐后低血压，调整降压药物口服时间及生活干预后电话随访1月余，上述症状王老再未出现。

一些高血压患者特别是老年朋友经常餐后出现头晕、全身无力、头晕或头晕目眩、视觉模糊或视野变暗，甚至晕厥，多认为是血压升高引起，却不承想一测血压却过低，他们可能患了餐后低血压疾病。餐后低血压是在1935年由一个外国医生首次描述一名高血压患者餐后血压降低的现象，1977年报道了一名帕金森患者餐后血压降低出现头晕、视物模糊等症状之后，餐后低血压开始被临床医生关注，1983年描述了疗养院居民餐后血压降低的普遍现象后，餐后低血压被认为是老年人常见的血压调节障碍性疾病。目前餐后低血压定义为：进餐后2ｈ内收缩压下降≥20ｍｍHg 、餐前测量收缩压≥100ｍｍHg，而进餐后收缩压＜90ｍｍHg，尽管餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但超过脑血流自身调节能力而出现各种脑供血不足的症状，如头晕、黑朦、晕厥等也应诊断为餐后低血压。餐后低血压在三餐后均可发生，三餐中以早餐后低血压发生率最高，且早餐后的血压下降幅度明显大于午餐或晚餐后，发现餐后低血压主要依靠24小时动态血压监测，以及餐前和餐后2小时血压的测定，目前诊断该疾病推荐24小时动态血压检查。餐后低血压发病率高，老年人群中达57.4%，高血压的老年人中达72.8%，老年科住院患者中可达91%，帕金森病的老年人中高达92%，餐后23%—50%的有晕厥或跌倒病史的住院老年患者存在餐后低血压。

表现及危害：餐后低血压的临床表现与餐后血压下降程度明显相关，可出现神经系统缺血症状，如嗜睡、黑矇、视物模糊、头晕、头痛、晕厥、肢体无力等症状，也可以出现心血管系统缺血症状，如心绞痛等，但也有患者无明显临床症状。餐后低血压危害性较大，它可增加老年人跌倒性晕厥及跌倒所致骨折的风险，同时研究也发现它是导致死亡的杀手，餐后血压每降低10mmHg，死亡率增加13%，另外它增加了脑梗塞的风险，餐后收缩压下降幅度越大、腔隙性病灶越多，两者之间呈线性增加关系，如不能及时发现有可能导致不良后果，所以应该积极地识别和控制。

血压的调节：进餐后引起血液聚集于内脏循环，周围的血容量下降，导致血压下降，而人体结构是非常神奇的，当位于血管内的压力感应器感受到压力降低后会兴奋交感神经，从而使心率、心脏输出量、外周血管阻力增加以起到升压的作用，因此健康人无论吃得有多饱有多撑，也不至于餐后出现明显的头晕或头晕目眩等血压下降的表现。而老年患者压力感受器失灵，导致交感神经兴奋不足不能完全代偿，致使心输出量和全身血管阻力不能维持，导致血压降低，同时进餐后可能促成由胰岛素或胃肠血管活性肽诱导的血管扩张也可导致餐后低血压。如果老年人本身就有神经系统疾病如脑血管动脉硬化、脑供血不足、帕金森，心脏功能减退和各种血压调节机制减退的情况，那么餐后低血压发生的风险会大大增加，这类病人更应注意血压的监测，及时识别现餐后低血压。

治疗：餐后发生低血压，是不是就可以不用吃降压药了？当然不是，从它发生的机制我们可以看出，是由于老年患者机体血压调整能力出现的问题，应完善动态血压检查，了解一天的血压情况，从而适当调整降压药的服药时间，避免药物降压的高峰时段与餐后重叠，尽量不要在餐前服药，可调整为餐后2小时后服用。如果餐后出现头昏眼花的症状，应先坐下休息，避免站立行走时摔倒。此时尽可能测量一下血压，明确是否发生了餐后低血压，切记如果出现头晕等症状，不要盲目增加药量，应该先测量血压，排除低血压的可能。另外我们也可从以下几个方面入手：

（1） 非药物治疗：方法很多，包括少食多餐，避免过饱，减慢进食速度、减少碳水化合物的摄入如面条、馒头、葡萄糖、蔗糖等，特别是减少葡萄糖、蔗糖的摄入是防治餐后低血压的简单有效手段，另外适当增加蛋白质类食物、减慢胃排空，餐前增加饮水、餐后运动、降低食物的温度等也可防治餐后低血压，餐后低血压患者餐前即刻饮水480ｍl和350ml，分别可以将餐后低血压患者的血压差值降低21mmHg和13mmHg，当然此种餐前饮水的治疗方式对于心功能不全患者不可取，这种方式可诱发心力衰竭急性发作；食用过热食物，可引起血管快速扩张导致血压下降，因此避免食用过热食物。另外避免饮酒，一方面它可诱发餐后低血压，另一方面长期饮酒可导致血压升高。再者餐后休息一会儿，容易发生餐后低血压的人群，餐后不宜马上起身活动，可卧床或坐着休息1—2小时，或者束紧腰带增加腹压，以保证大脑和心脏等重要脏器的血液供应，有研究发现餐前以平常步速步行30分钟可减少餐后收缩压降幅且此种效果可持续至餐后120分钟，但要避免过量运动。

（2） 药物治疗：A:α － 葡萄糖苷酶抑制剂：例如伏格列波糖、阿卡波糖，该类药物临床上本用于糖尿病患者降低血糖的药物，科学研究发现此类药物可以明显改善餐后血压的下降程度，其机制包括减少内脏血流，阿卡波糖是目前为止治疗餐后低血糖最为有效的药物，但是糖尿病患者同时合并餐后低血压的患者若服用α － 葡萄糖苷酶抑制剂，需要咨询内分泌科医生，该类药物与其他降糖药物特别使胰岛素合用有低血糖的风险。B：升压类药物：例如米多君、抗利尿激素等可以通过增加回心血量升高血压，但目前尚无专门升压药物治疗餐后低血压的大样本研究。

作者：上海市浦东新区周浦医院 张小刚