心衰如何规范化治疗？专访武汉协和医院廖玉华教授

*仅供医学专业人士阅读参考

治疗心衰，临床如何规范化用药？专家带你一文读懂！

作为整个心血管疾病的“终极战场”，心力衰竭在中国的患病人群依然十分庞大。

数据显示，目前，我国35岁及以上心衰患者已达1370万[1]，每年新发病例297万[2]。近年来，虽然心衰在诊断、治疗等方面取得了巨大进展，但由于发病率、致死率和致残率较高，心衰依然是危害人类健康的重大卫生问题，也是当前心血管领域的热点话题。

如何找到真正有效的预防和治疗手段，降低心衰患者疾病恶化和再入院的风险，是心血管领域迫切需要解决的难题。

为了帮助广大医生做好心衰的临床诊疗工作，“医学界心血管频道”有幸邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）心血管内科廖玉华教授，围绕心衰规范化治疗等话题，分享临床经验与宝贵看法。

专家简介

廖玉华 教授

• 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科

• 二级教授、主任医师

• 湖北省心血管内科医疗质量控制中心主任

• 《临床心血管病杂志》主编

• 获得国家科技进步二等奖和省部级奖共8项

• 发表SCI杂志论文和综述172篇

• 主编《心脏病学》、《心血管病免疫学》等4部专著

• 发明ATRQβ-001治疗性降压疫苗

医学界心血管频道：现阶段，心力衰竭的治疗需要关注哪些重、难点问题？

★廖玉华教授：

心力衰竭的治疗是一个系统性问题，使用医疗手段是其中一个重要环节。

首先，医生要提高对心衰诊断、治疗的认识，按照指南推荐来开展相关的患者管理工作。

其次，现在心衰人群越来越大，临床中经常需要调整某些药物的服用剂量，以达到最佳治疗剂量或目标治疗剂量，如果患者不能按照医生要求坚持服药和定期随访的话，疾病也就不能得到很好控制。

再次，我们不能仅仅满足于心衰的几个标准化药物治疗，还要重视心衰的基础病因，每个人的基础病因不同，所以病因治疗也很重要。

最后，我们不能忽略非药物治疗，比如心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy，CRT)、CRTD（带有心脏除颤功能的CRT），这些治疗措施对部分患者而言，发挥了非常好的治疗作用。

医学界心血管频道：新型药物为心衰治疗提供了更多选择，您在临床中为什么会向患者推荐使用维立西呱这一药物？

★廖玉华教授：

心衰治疗是一步一步走过来的，我们首先需要认识到，心衰的发病机制主要涉及神经-激素机制过度激活等方面的病理、生理变化。

这些年，我们走过了ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及ARNI，每一种药物加入到治疗方案后，都能进一步减少心血管的终点事件，包括心血管死亡和心衰再住院。

维立西呱诞生的比较晚，在前面这些标准化治疗的基础上，把维立西呱和安慰剂进行对比，可以判断该药是否能在过往治疗的基础上，进一步减少心血管的终点事件。

比如，VICTORIA研究共纳入5050例NYHAII-IV级、EF<45％的慢性心衰患者，最终得出结论，相比安慰剂组，维立西呱组的心血管死亡或因心衰住院风险复合终点显著降低，相对风险减少10%；可进一步降低心血管死亡和因心衰住院的绝对风险约4.2%。

这也表明，维立西呱能够把心衰管理得很好，让心衰患者得到治疗益处。所以对心衰患者来说，有必要推荐使用维立西呱。

医学界心血管频道：临床使用维立西呱后，疗效怎么样？

★廖玉华教授：

前面提到了多种药物，维立西呱是在它们的基础上进一步使用。

从目前的用药情况来看，在患者回访中，他们给我一个共同感受，即症状得到显著改善，生活质量得到提高。他们还有一个特殊体会是，腿变得有劲儿了，这是使用（维立西呱）后的一个突出特点。

维立西呱对外周骨骼肌细胞，尤其是线粒体功能有很好的改善作用，因为线粒体和骨骼肌细胞也有sGC-cGMP细胞通路，那么维立西呱在信号通路的（作用下）能使骨骼肌增强，从而增强患者的肌张力，所以说很多软弱无力、疲乏的心衰患者，在用完维立西呱这一药物后，觉得自己的运动能力也得到了一定恢复，这一点，可能是区别于其他药物的独特表现。

至于在心衰症状的改善方面，维立西呱是在原有药物治疗基础上的叠加使用，治疗效果会得到进一步的改善，尤其是对患者肌肉功能的改善，是维立西呱的一个突出特点。

医学界心血管频道：根据您的临床经验，维立西呱如何与现有治疗心衰的药物优势互补？

★廖玉华教授：

心衰是一个多重的病理、生理机制的重叠效应，所以说需要很多药的联合治疗，让每一个药都能发挥各自功效，只有这样才能全面干预心衰。

维立西呱诞生较晚，但是不是要等到其他药用完、病人情况不好后再来用？这其实是一个错误思维。任何一个药物都要早期使用，尽早使用效果也会更好，而不是等到心衰治不好了才用。

在VICTORIA研究中，它的临床试验纳入的是心衰加重的患者，但并不是说只有心衰加重了才能用维立西呱、心衰不重就不用维立西呱。

VICTORIA研究中，以NT-proBNP水平划分了三个档次，分别是小于等于4000pg/mL、4000-8000pg/mL、大于8000pg/mL。从临床获益亚组分析来看，大于8000pg/mL的效果并不好，低于8000pg/mL的，用药效果都非常好。

BNP的水平高低，间接反映了心衰患者的严重程度，如果心衰患者已经很重，心肌细胞的功能严重丧失，那么修复细胞通路、对细胞功能改善就会非常有限。所以维立西呱这个药，需要患者在心衰确诊后就早期使用，而不是等到心衰恶化、进展到晚期后才用。

值得注意的是，一旦到了心衰晚期，几乎所有药物的疗效都会变差。临床中，只有心肌细胞功能得到改善，才能让患者症状好转，所以，维立西呱除了跟其他药联合使用外，还应该早期使用。

医学界心血管频道：临床有很多血压异常的心衰患者，维立西呱能否让这部分患者也得到更为有效的治疗？

★廖玉华教授：

血压异常分两种，如果是高血压，优先用降压且能治疗心衰的药物，把血压控制住，但在心衰治疗过程中，更为普遍的情况是血压偏低。

如果是比较严重的心衰患者，当出现血压偏低后，会导致很多治疗心衰的药物无法施展，此时，就要优先考虑使用对血压影响小的那些药。通常，我对患者和下级医生是这样指导和要求的：

假如心衰病人血压偏低，首先要解决血流动力学问题，解决液体潴留，也会给患者用利尿剂，或是加用重组人脑利钠肽治疗，解决急性血流动力学紊乱的问题，一旦患者的水肿/水潴留问题得到改善，开始使用心衰治疗的标准化用药。

考虑到患者血压偏低，此时的药物使用应该有一个逐渐增加、剂量逐渐调整的过程。只要患者心跳没有出现过慢的情况，我会优先推荐使用小剂量的β受体阻滞剂，这个药需要2-4周调整一次剂量，如果突然使用过高剂量的话，它有负性肌力的作用，要从小剂量开始使用，比如美托洛尔23.75mg就对血压没多大影响。

所以，在其他药用不上的时候，要尽早考虑使用维立西呱，它在改善心衰患者预后的同时，又不影响血压，这几个药都要尽早使用。

患者一旦用药后，收缩压还可以保持在100mmHg或者90mmHg以上，可以考虑使用小剂量的ARNI，然后再逐渐加大剂量。醛固酮受体拮抗剂则不需要调整剂量。当这些药物都使用之后，间隔两周的随访中，再考虑剂量达标和剂量调整。

按照这种用药方式，对血压偏低的心衰患者来说，能够把心衰标准化的药物治疗方案逐步使用上去，又能保证患者在坚持用药的同时，把血压控制在合理范围内。这个方法可供大家参考。

医学界心血管频道：在心衰治疗领域，还有哪些挑战和机遇？

★廖玉华教授：

目前，我们对心衰的病理、生理机制还没有完全认识清楚。

机遇则在于，最近有两项研究，一个是稳定性冠心病CRP大于2mg/L的患者，用了白介素-1β单抗治疗后发现，这种冠心病患者的心衰发作有所减少。

另一个研究是关于重组的白介素1受体拮抗剂，该药物用于ST段抬高型心肌梗死的患者以后，随访了一年时间，发现可降低STEMI后1年时新发心力衰竭或因心力衰竭住院的发生率。目前，这还是一项小样本研究，但让我们看到了希望，未来的心衰治疗方向，可能会在免疫调节治疗、抗炎症靶向治疗，以及对冠心病等疾病人群的治疗上，即便它们现在还没有成为临床治疗的手段。

我相信，通过临床试验不断探索，我们今后会对心衰的病理、生理机制有更加充分的认识，也可能会找到一些新的路径，来解决基础疾病治疗，甚至找到基础疾病导致心衰这一问题的防治手段。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(00):235-275.

[2]中国心衰中心工作报告（2021）——心力衰竭患者的诊疗现况[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(05):328-336.

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