麻醉治疗学之术后慢性疼痛大有可为

作者：自贡市第四人民医院麻醉科：王君

点评：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬

病例介绍

患者，男，67岁，165cm，60kg，因“尿急、尿频、尿痛1+月，伴血尿1周”2021年10月9日入我院泌尿外科。

（一）既往史：10+年前行阑尾切除术，1+年前行胆囊切除术。

（二）查体：神情，心肺听诊无特殊，双肾区无明显叩痛，双侧输尿管行径区无压痛，膀胱区深压痛。

（三）化验结果均无特殊。

（四）辅助检查：腹部CT示：1.膀胱后壁不均匀增厚，考虑肿瘤，左侧输尿管开口处受累，开口处狭窄，左侧输尿管全程及左肾积水；左侧输尿管盆腔结石。

（五）术前诊断：1.膀胱肿瘤

（六）拟行手术：3D腹腔镜下膀胱根治切除术+盆腔淋巴结清扫+回肠代膀胱+回肠切除吻合+双侧单J管置入术。

术中情况

常规咪达唑仑，舒芬太尼，顺式阿曲库铵，丙泊酚麻醉诱导，术中七氟醚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵维持麻醉。手术历时5+小时，手术顺利，术中生命体征平稳。

术后诊断和手术名称同术前。

术后情况

患者术后使用镇痛泵镇痛，镇痛配方：舒芬太尼150ug+地佐辛15mg+格拉司琼9mg+0.9%NS配至150ml。泵注速度2.2ml/h，PCA 2.5ml。

术后第1天NRS4~5分，主要为伤口疼痛，下腹部坠胀。

术后第2天NRS3~4分，主要为伤口疼痛，下腹部坠胀。

术后第3天NRS2~3分，伤口疼痛，下腹部坠胀较前缓解。

术后第7天NRS2分，伤口轻微疼痛不适，下腹部稍感坠胀。

术后第12天NRS2~3分，阵发性腹痛，时有腹腔窜气感。查体：腹部稍胀，散在压痛，以切口区域为甚，无反跳痛及肌紧张，肠鸣活跃。复查腹部CT未见特殊（见下图）。

术后第12天腹部CT复查结果

患者和家属出院时送上锦旗表示感谢，这本该是一个把病人从死神手中拽回来的圆满剧本，但事与愿违，另一场劫难却悄然入侵!

术后第22天,患者和家属就诊泌尿科门诊，情绪激动。家属描述：患者前几日疼痛逐渐加重，目前疼痛剧烈，夜间无法入睡。患者诉腰背部胀痛，下腹部和腹股沟持续刺痛，无加重缓解因素。查体：患者下腹部，腹股沟局部触诱发痛（+）、痛觉过敏。触诊腹肌稍紧张，有压痛，以切口区域为甚，无反跳痛；腰大肌，腰方肌，内收肌按压痛。NRS评分：疼痛发作时7~8分（疼痛区域见下图）。

因为疼痛区域与手术区域重叠，家属异常激动，怀疑手术失败导致。

泌尿科医生为患者复查腹部CT（见下图）。

术后第22天腹部CT复查结果

泌尿科医生反复查看腹部CT无特殊，无法解释疼痛原因，将病人介绍到省内教学医院疼痛科就诊。

一波三折

患者疼痛难忍，整夜无法入睡，到省内教学医院疼痛科就诊，开具强效止痛药(具体不详),NRS 5~6分，可入睡2~4小时。

2+周后患者疼痛逐渐加重，睡眠逐渐变差影响家人，家人逐渐失去耐性，认为患者有心理问题，送至心身医学科门诊就诊考虑有焦虑、抑郁，开具相关药物，疼痛并未减轻。

1+个月后患者自觉疼痛缓解无望，居家自杀未遂，后送至我院急诊科，急诊科考虑是潜在纠纷病人，将病人情况告知泌尿科，泌尿科主任抱着试一试的心态转介绍到我院麻醉疼痛门诊。

门诊接诊

麻醉疼痛门诊主诊医生接诊后，了解到患者术后疼痛时间大于3个月，排除术后感染、出血或者肿瘤复发引起的疼痛，诊断为术后慢性疼痛。现病史：患者腰背部胀痛，下腹部和腹股沟持续刺痛，无加重缓解因素。大腿前内侧疼痛，髋关节内收外展时疼痛加剧。查体：患者下腹部，腹股沟局部触诱发痛（+）、痛觉过敏。触诊腹肌稍紧张，有压痛，以切口区域为甚，无反跳痛；腰大肌，腰方肌按压痛。患侧“4”字试验（+），见大腿内侧肿胀，可触及广泛压痛并以内收肌群在耻骨起点附近显著，肌肉紧张、痉挛。四肢肌力正常，生理反射存在，病理征阴性，NRS评分：疼痛发作时7~8分，缓解时5~6分（疼痛区域见下图）。

泌尿科在患者出院时收到锦旗，但不久后成为潜在医患纠纷，到最后患者自杀未遂。这一系列事件让我们陷入深思。我们不禁要问，是什么导致了这一切？手术失败？心理问题？每一个疑问都像是迷宫中的线索，引导我们去探索真相。

疼痛治疗

综上：病程3月余，患者表现腰痛、腹部疼痛、大腿内侧疼痛，一次手术，组织损伤，累及躯体神经系统、内脏神经系统。患者目前躯体神经痛为主，有炎性机制、有外周神经敏化机制共同参与。

急性疼痛没有得到及时控制，神经系统发生可塑性改变，出现了神病理性疼痛，同时手术刺激或切口瘢痕导致肌肉挛缩卡压髂腹股沟神经和髂腹下神经，也是出现神经病理性疼痛机制之一。我们的治疗方案以麻醉科的神经阻滞和筋膜间隙注射为主，结合口服抗神经病理性疼痛药物，融入肌筋膜触发点治疗，运动康复等，疗效满意。经过了以下四次门诊就诊：

第一次门诊就诊治疗

步骤一：

超声引导下找出髂腹股沟神经。超声探头外侧端置于髂前上棘，内侧指向脐部。

配置1%罗哌卡因10ml+地塞米松10mg+NS100ml混合液，以下简称罗哌地米混合液。

1.在腹内斜肌和腹横肌之间筋膜间隙，髂腹股沟神经和髂腹下神经附近推注罗哌地米混合液10ml。（图中虚线箭头）

2.筋膜注射后利用注射针针刺腹内斜肌和腹横肌触发点。（图中实线箭头）

另一侧相同操作治疗。

步骤二：

患者侧卧位，超声探头置于蓝色方框

显示旁正中短轴横突切面，移动探头至横突消失显示旁正中短轴椎间孔切面

超声显示L1神经根区域

1.在L1神经根附近推注罗哌地米混合液2ml（见图中细虚线箭头）。

2.在腰大肌和腰方肌筋膜间隙推注罗哌地米混合液10ml（见图中粗虚线箭头）。

3.筋膜注射后利用注射针针刺腰大肌和腰方肌触发点（见图中实线箭头）。

另一侧相同操作治疗。

步骤三：

患者平卧位，超声探头置于腹股沟区域，Mark点朝外侧。

超声显示腹股沟区域

1.在长收肌和短收肌筋膜间隙，短收肌和大收肌筋膜间隙分别推注罗哌地米混合液5ml（见图中粗虚线箭头）。

2.筋膜注射后利用注射针针刺耻骨肌、长收肌、短收肌和大收肌触发点（见图中实线箭头）。

另一侧相同操作治疗。

第一次治疗后开具普瑞巴林75mg bid，嘱患者如夜晚疼痛无法入睡，可由75mg增加至150mg。

第二次门诊就诊治疗（3天后）

反馈第一次治疗后NRS 7~ 8分降至4~5分

继续按照第一次治疗方法

第二次治疗后嘱患者继续服用普瑞巴林75mg bid。

第三次门诊就诊治疗（3天后）

反馈第二次治疗后NRS 4~5分降至3~4分

继续按照第一次治疗方法

患者活动较前明显灵活，故第三次治疗后加入运动康复，指导患者简单有效的拉伸动作。嘱患者继续服用普瑞巴林75mg bid。

臀桥（拉伸腰大肌，强化臀大肌，腹肌）

内收肌群拉伸

第四次门诊就诊随访（7天后）

反馈第三次治疗后NRS 3~4分降至1~2分

嘱患者继续服用普瑞巴林37.5mg bid，一周后如疼痛未加重，可逐步减量至37.5mg qn，一周后如疼痛仍未加重，可直接停药，期间有任何加重或不适及时到麻醉疼痛门诊就诊。

1月后电话随访患者NRS评分1~2分，未影响生活质量。

1年后和3年后微信随访患者NRS评分0~1分，未影响生活质量。

3年后（2024年7月）再次微信询问细节，病人对我的耐心让我感动。

国际疼痛协会对术后慢性疼痛的定义[1]：

①手术相关的疼痛

②疼痛持续时间超过3 个月

③排除术后其他因素引起的疼痛( 如术后感染、肿瘤患者术后癌性疼痛)

④排除术前因素引起的疼痛( 如椎板切除术术后综合症、持续性慢性盆腔痛)

术后慢性疼痛，除了严重影响病人的康复及生活质量，还会显著增加抑郁、焦虑、失眠等疾病的发病率[2]。

该患者符合术后慢性疼痛的诊断标准，承受了巨大的疼痛折磨，导致了自杀倾向和失眠。

我们分析疼痛的原因：炎症疼痛基础上，神经系统发生可塑性改变，同时髂腹股沟神经和髂腹下神经受卡压，出现了严重的神经病理性疼痛。通过治疗效果反推疼痛原因基本准确。

简单复习一下髂腹下神经和髂腹股沟神经解剖：

髂腹下神经:来源于T12 —L1脊神经，出椎间孔后走行于腰大肌与腰方肌之间，在腰大肌外侧缘上部向前穿出，在腰方肌腹侧，髂嵴上方，穿腹横肌腱膜，经腹横肌和腹内斜肌之间，该神经受卡压后可能导致：1.腹肌肌力下降和腹部疼痛， 2.耻骨区疼痛， 3.臀前部疼痛。

髂腹股沟神经：起源于L1脊神经，出椎间孔后走行于腰大肌与腰方肌之间，在腰大肌外侧缘髂腹下神经下方向前穿出，在骼嵴上方穿过腹横肌至腹内斜肌深层。该神经受卡压后可能导致：1.腹肌肌力下降和腹部疼痛， 2.大腿内侧上部和阴囊(阴唇)前部皮肤放射性疼痛不适。

根据以上的解剖回顾我们了解到髂腹下神经与髂腹股沟神经的重要走行，以及卡压损伤后易引起腹股沟区域和腹部的疼痛，皮肤感觉异常。

而腹股沟区域的疼痛一般会引起髋关节内收肌的功能紊乱，（腹股沟区的耻骨联合和耻骨上支是髋关节内收肌群的起始端），故患者主诉大腿前内侧疼痛，髋关节内收外展时疼痛加剧，查体患侧“4”字试验（+），见大腿内侧肿胀，可触及广泛压痛并以内收肌群在耻骨起点附近显著，肌肉紧张、痉挛。

结合以上分析，归纳临床处理思路：

1.腹部：①在髂前上棘附近的腹内斜肌和腹横肌之间筋膜间隙推注消炎镇痛药阻滞髂腹下神经与髂腹股沟神经，以及增加神经穿行的空间②注射针松解神经周围的紧张腹内斜肌和腹横肌，改善肌肉痉挛情况，减轻神经卡压。

2.腰部：①推注消炎镇痛药阻滞L1神经根（两根神经均来源于L1脊神经），降低神经兴奋性，缓解疼痛；②腰大肌和腰方肌之间隙是腰椎旁，走行的腰丛神经，注射消炎镇痛液不仅仅阻滞腰丛神经，增加神经穿行的空间（神经减张），药液沿着椎旁、椎间孔扩散，可阻滞L1神经根，增强疗效；③患者有腰痛症状，查体腰椎旁压痛，用注射针松解紧张的腰大肌和腰方肌，改善椎旁肌肉痉挛情况。

3.内收肌：①在长收肌和短收肌筋膜间隙，短收肌和大收肌筋膜间隙分别推注消炎镇痛药阻滞闭孔神经及其分支以及增加神经穿行的空间②大腿内侧疼痛，活动诱发加重，有疼痛一定有炎症，有炎症必然有粘连，继续注射针松解耻骨肌、长收肌、短收肌和大收肌，改善肌肉痉挛情况。

患者在接受三次治疗，结合服用抗神经病理性疼痛药物普瑞巴林后，疼痛症状明显改善，在日常活动较前灵活时加入适度的运动锻炼，臀桥（拉伸腰大肌，强化臀大肌，腹肌）和内收肌群拉伸，锻炼力求安全、简单、有效，且不增加跌倒风险。

在三次治疗后，虚弱的他终于露出了久违的笑容，说:“王医生，谢谢你，那么长的时间没有人相信我，都说我是心理问题，我等这天，太久了!”看着合照中的他，眼里重拾的光芒，我们也深深的感受到了自己的责任和使命。

这位患者是我们接诊的第一位术后慢性疼痛患者，我们都知道神经系统终身可塑性，神经系统面对新情况或周围环境发生改变时，通过新的神经联系进行自我重塑的一种能力，不良的疼痛刺激被我们联合治疗手段阻断，这一阻断可以将持续性的疼痛反馈回路中断，使机体可以自我重置，极大的振奋了我们接诊术后慢性疼痛的信心。而后我们陆续接诊了几十例术后慢性疼痛，主要集中在开胸手术，截肢手术，乳腺癌手术，腹股沟疝切开修补术，与《冯艺,许军军,林夏清,等. 慢性术后或创伤后疼痛 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2021, 27 (04): 241-245.》论文中显示的术后慢性疼痛高发生率的手术类型基本吻合。（见下图）

尽管术后慢性疼痛在临床上较为常见，但目前外科普遍对其认识、诊断和治疗仍显不足。结合我院情况，针对术后慢性疼痛患者，外科医生常规开具止痛药居家观察，但针对中重度疼痛，药物效果欠佳，外科医生束手无策，如疼痛区域与手术区域重合，易引起医患纠纷。

为应对术后慢性疼痛，麻醉科提出方案，医务科牵头，医院经过研讨，批准在麻醉疼痛门诊增设术后慢性疼痛门诊，进行术后慢性疼痛的诊断和治疗。

感谢医院重视，今年开设了省内首家术后慢性疼痛门诊，团队期望能为提高患者术后生活质量、减轻疼痛负担和促进康复做出贡献。

自贡市第四人民医院麻醉科成立于1979年，科室现有麻醉医生37名。获批四川省首批临床重点专科建设科室，建成四川省医学甲级重点专科。先后获评“全国公立医院临床科室标杆党支部”、“四川省公立医院标杆党支部”、“四川省人文爱心科室”、“自贡市卫健委最强党支部”等荣誉称号。

柴彬医生点评：

术后慢性疼痛临床很常见，患者生活质量差，遭受躯体疼痛和精神折磨双重打击，反复去医院就诊得不到很好的治疗，如果病程超过3个月，往往合并焦虑、抑郁情绪，使疼痛治疗变得更为复杂。本例患者，在术后排除手术因素和腹腔是否残留器质性病变情况下，我们更多的倾向于肌肉软组织疼痛，即术后瘢痕痛或瘢痕导致的神经卡压或手术切口周围相关软组织疼痛。

排除脏腑器质性病变，功能性病变层面，我们更多的时候要相信双手的力量。在详细查体后，王君医生锁定软组织疼痛的部位在中下腹部，大腿内收肌群，腰段，跟手术区域有一定的重合。因手术戳卡位置临近髂腹下、髂腹股沟神经走行区域，故重点松解了该区域的髂腹下，髂腹股沟神经。按王君医生临床疼痛治疗方法来看，王医生不仅处理了神经卡压，还处理了腹内斜肌和腹横肌肌筋膜触发点，这种一石二鸟的打法兼顾神经卡压和软组织松解。相同的方法如法炮制，腰段重点处理L1神经根及触诊压痛的腰大肌、腰方肌肌筋膜触发点及二者筋膜间隙（可能不仅仅局限于L1层面，L1层面腰大肌和腰方肌肌腹细小，超声下识别困难）；大腿内侧重点处理内收肌群肌筋膜触发点和相关筋膜间隙，配合抗神经病理性疼痛药物和相关肌群康复锻炼，三次治疗后改善明显，随访三年未反弹。

王医生的疼痛处理思路我是高度认可的，在排除手术因素和腹腔脏器器质性病变基础上，锁定疼痛的软组织，这是最重要的，软组织的病变不仅会引起相关躯体疼痛，甚至可以卡压走行于其中的重要神经，肌肉软组织的疼痛处理方式可以多样化，重点是瘢痕组织的松解。

术后慢性疼痛治疗第一步：锁定瘢痕不放松。即使现在的外科手术越来越微创，但手术瘢痕对于人体生物力学的影响不容小觑，瘢痕破坏了筋膜的张拉整体结构，牵一发而动全身，所以，江湖有言，瘢痕是力学黑洞，任何肌筋膜链力学传导经过瘢痕位置都会受阻，导致力学传导不畅或失衡，很多时候，患者不得不做出各种代偿姿势，导致腹部前屈、骨盆歪斜，脊柱不正等代偿姿势，而代偿一旦失衡，就会引发全身各处疼痛。对于该病例，因手术创伤和术后瘢痕，导致患者前表链、体侧链（腹部肌群）和前深链（大腿内收肌群，腰方肌、腰大肌）严重受损，甚至产生相关神经卡压症状，所以，体壁、内脏筋膜一旦大面积损伤，将会给患者带来灾难性的后果，从康复和疼痛角度来审视疼痛，筋膜链的思路从来不是空穴来风，而是货真价实治痛的指导思想，让我们治痛思路得到串联和升华。如果没有肌筋膜链的思路，查体找出损伤的肌群也同样重要，毕竟懒人有懒办法，如果一个愚蠢的方法有效，那它就不再是愚蠢的方法，大道至简，关键是我们有没有化繁为简的能力和思路。

对于肌肉软组织病变导致的神经卡压或软组织自身的疼痛，处理方法很多，门诊治疗常见的处理方法为肌筋膜触发点灭活或痛点注射（封闭）。随着超声可视化技术的推广和普及，可以做到精准的神经周围注射，或卡压神经的水分离治疗。最近几年，超声引导的筋膜间隙阻滞用于软组织疼痛治疗的案例越来越多，麻醉科医生创新性的将筋膜黏连和增厚作为治疗的靶目标，用我们熟悉的超声引导筋膜间隙阻滞技术，松解黏连的筋膜间隙，可以有效的缓解软组织疼痛，底层逻辑一句话：筋膜包裹肌肉，筋膜松则肌肉松。讲的通俗一点就是，疾病病理生理变化（手术创伤、瘢痕等）致筋膜沙漠化(筋膜黏连，筋膜增厚，筋膜挛缩等)，筋膜间隙注射技术，一是物理扩张，就像锄头松土一样，解决土壤黏连板结问题，二是松土壤的同时顺带浇水，改善筋膜沙漠化（筋膜喜水、温度高，拉伸），一举两得。因筋膜间隙在超声下容易识别、技术难度低、接地气、易于推广普及，受到越来越多同行的认可和青睐，当然也不乏全国各地的兄弟科室，如康复科、疼痛科，风湿免疫科、甚至部分中医科治痛的同道。我经常说一句话，麻醉治疗学离不开可视化技术，而我在全国率先推广和普及的筋膜间隙注射治痛技术，作为麻醉治疗学可视化治痛的核心技术之一，需要更多的同道关注、检验和推广。

我一直认可疼痛治疗诊断第一位，在不能明确诊断的基础上，可以尝试诊断性阻滞或注射治疗，进而明确诊断。老一辈经常告诉我们，有什么样的理论，就有什么样的实践，临床治痛，诊疗思维需高屋建瓴，深挖治痛底层逻辑，如果治痛思路清晰，则效如桴鼓。至于治疗手段，不拘一格，道不变，术可万变，我们每每强调，工具仅仅是手的延伸，手是诊疗思维的体现，在底层逻辑对的情况下，小米加步枪一样可以搞定顽固性疼痛。

当然，疼痛治疗非一日之功，在治疗有效的基础上，效不更方，即方向对了，剩下的就是疗程。对于术后的慢性疼痛，我个人的临床治痛经验，推荐高糖增生疗法。急性期用激素，慢性期用高糖，珠光宝气PRP，平头百姓高渗糖已经成为我治痛的指导原则，毕竟局部激素注射一年只有3-5次的机会，而多次激素注射会导致一系列的激素滥用并发症，这也是很多患者谈激素色变，谈封闭就拒绝的原因。而高糖增生疗法，纯绿色疗法，1-2周注射一次，且可以重复多次注射，除未控制的高血压，未控制的糖尿病、青光眼是禁忌症以外，其适应症非常广泛。现在老年患者越来越多，很多老年患者系慢性病程，基础疾病较多，激素用起来顾虑很多，所以，很多时候我都用高糖增生疗法来替代激素注射，并取得不错的治疗效果，甚至大部分老年患者，我首推高糖增生疗法。

因很多麻醉科医生对超声引导可视化筋膜治痛并不是很熟悉，对于高糖注射甚至是第一次听说，所以，就操作细节方面我再阐述一下。超声可视化下具体注射到哪个层次，肌腹内要不要注射，目前来说还没有标准统一方案（类似于麻醉科镇痛泵的配方，五花八门），无论是单纯的肌筋膜触发点针刺还是单纯的筋膜间隙注射，对于软组织的疼痛治疗效果都很不错。成年人的世界里,没有所谓的对和错,只有立场不同，本着搂草打兔子，顺手牵羊的原则，我们可以折中一下，成人之美做一个雨露均沾（既要，又要，还要）的方案，即超声引导筋膜间隙均要顾及，一般大块肌肉筋膜间隙（如臀肌筋膜间隙）可注射10ml左右，小的筋膜间隙（如颈后筋膜间隙）可注射3-5ml，在退针的时候在肌腹触发点注射0.5-1ml，边退针边注射，筋膜间隙要注射，肌腹触发点也要搞一点，加量不加价，激素或高糖一次注射总量控制即可，激素、高糖不能混合使用，必须二选一，即要么消炎镇痛液，要么高糖增生疗法。激素浓度可以适当稀释，高糖筋膜间隙注射浓度在15%-25%（必须加入局麻药，我们一般用0.17%利多卡因）。

以上是我的点评和临床操作经验，不足之处，多多批评。麻醉治疗学，红日初生，其道大光，可视化是大趋势，大丈夫，一定要顺势而为，不可逆潮流而动，滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄，千古风流人物，还看今朝！

参考文献

[1] Crombie IK, . Epidemiology of Pain .Seattle: IASP Press, 1999: 125- 142

[2] van Ransbeeck A, Budilivski A, Spahn DR, et al. Pain assessment discrepancies: A cross-sectional study highlights the amount of underrated pain[J]. Pain Pract, 2018, 18(3):360-367.

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