发展商业健康险，“上强度”了

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为持续减轻我国居民的看病就医负担，国家除了促进医疗、医保、医药协同发展和治理外，也一直鼓励商业健康险发展。日前印发的《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，针对商业健康险“叫好不叫座”“活力不足”“存在感不强”等难题，开出一系列药方。这些对发展商业健康保险“紧发条”“上强度”的工作部署，在赋予商业健康险更广阔的发展空间的同时，也提出了一个问题：商业健康险如何才能加快前进的步伐，更好地发挥补充保障作用？

《若干意见》提出，扩大健康保险覆盖面；丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算；将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；发展商业长期护理保险；推动商业健康保险与健康管理深度融合；鼓励面向老年人、慢性病患者等群体提供保险产品；试行区域保险药械目录；探索建立第三方服务机构“黑名单”制度。

对一般人群而言，上述表述会让人稍感陌生，因为商业健康险在生活中的“存在感不强”，在日常看病吃药上并没有发挥多少作用。名目繁多的参保条款更是让人看了感觉头晕，担忧买了保险是否会被拒赔，由此导致购买商业健康险的动力不足。

国家金融监督管理总局等各方提供的数据显示，2023年，我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，经营商业健康保险的保险公司共有156家，在售产品超过7000个，覆盖人数超过了7亿人，但整体赔付未超过2000亿元。其中有两点值得注意：一是相关市场数据的口径宽泛，将城乡居民大病保险的参加人数、各地普遍推广的普惠健康险的参加人数加了进来，而这两种保险均有政府部门指导和“背书”，并非纯粹意义上的商业险；二是2023年全国卫生总费用初步核算为90575.8亿元，经过对比可见，商业健康险保费在全国卫生总费用中占比仍然较小。

规模巨大的市场与实际保障作用之间存在着“结构失调”。究其原因，就在于商业健康险并未精准匹配我国居民多层次多样化的健康需求，没有对基本医保起到有效的补充保障作用，面临内外两方面的制约。

从商业健康险自身来看，长期存在着“保健康人，不保带病人员”“保短期，不保长期”“保医保内，不保医保外”“保额高，实际支付少”等供需错配现象，由此形成发展怪圈：确有需求的人员因为不能“带病投保”而被拒之门外，身体健康的人员受到欢迎，但往往有人身险、意外险、寿险等替代产品选择。

从外部保障条件来看，很多居民没有购买商业健康险的意识和动力；保险公司普遍缺乏与医疗服务体系的深度融合；险种缺乏医疗数据的对接与支持，与基本医保在参保人群、保障范围上重叠，并未实现有效的互补与衔接。这些都导致商业健康险面临产品设计难、市场推广难、诊疗过程干预难等问题，在经营上显得底气不足。

为改变这种状况，多年来，我国持续出台鼓励商业健康险发展的政策，从推出税优健康险、普惠健康险到推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享，一系列的探索给商业健康险拓展着发展空间。国家医保局也表态，鼓励商业保险公司参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作，希望商业保险公司通过承办基本医保相关业务，进一步提高服务能力、优化保险服务流程、打通经办服务渠道。一些地方还支持引导商业保险公司简化理赔程序，推动实现商保理赔便利化，大幅提升商保产品吸引力。

尽管政府大力支持、企业积极布局、居民意识逐渐加强、产品形态日益多样，但我国商业健康险不温不火的状态仍未有显著改变。商业健康险的发展需要更强劲的东风。

当前，进一步全面深化改革的各项工作使商业健康险迎来更多机遇。比如，《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》强调，发挥各类商业保险补充保障作用。《若干意见》鼓励面向老年人、慢性病患者等群体提供保险产品，明确发展商业长期护理保险。这与我国深化医改工作同频共振，有助于推动商业保险公司从“保疾病”的被动赔付向“促健康”的主动管理转型，通过参与医疗机构、体检机构、医药产业链等健康产业重要节点的管理，在疾病预防、健康检查、疾病康复、慢性病管理等各类场景中形成与被保险人的良性互动。前不久，商务部、国家卫生健康委、国家药监局发文表示允许在北京、天津、上海等地设立外商独资医院。这一最新政策，给商业健康险带来了“增量市场”，指出了另一条发展路径。

时至今日，要实现“全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的目标，仍有一段较长的路要走。伴随着老龄化进程，商业健康险的可预期发展空间很大，在外部条件逐步匹配的同时，其作用发挥令人期待。

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文：健文

编辑：李诗尧

校对：杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠

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