@赤峰人 基本医疗保险现行政策你了解多少？

基本医疗保险现行政策

一、城乡居民基本医疗保险参保及待遇支付政策

（一）征缴期

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。征缴期为每年的9月1日至次年的2月末。参保居民应在每年的9月1日至次年2月28日集中缴费期内足额缴纳下一年度个人参保费用。

（二）享受待遇时间

参保居民在征缴期内足额缴纳居民个人缴费部分后，享受待遇时间为参保年度1月1日至12月31日。

（三）新生儿参保

（1）新生儿出生90天内（含90天）使用本人有效身份证明或出生医学证明，由监护人办理参保手续的，不受征缴期和户籍地限制，按规定缴纳出生当年的居民医疗保险费后，自出生之日起享受医保待遇；

（2）新生儿出生超过90天办理参保的，并在集中缴费期内缴费的，享受全年医保待遇，在非集中缴费期内缴费的，自参保缴费之日起享受待遇。

（四）特殊人员缴费“免申即享”

（1）低保、纳入监测范围的易返贫致贫人口，只需个人缴纳个人缴费部分220元，参保补贴部分180元于医疗救助基金直接资助。参保人员使用微信小程序”内蒙古税务社保缴费“缴费即可。

（2）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童，个人无需缴费，由医保局医疗救助基金代缴。

（五）门诊统筹

1.一般门诊观察

乡镇卫生院和执行国家基本药物制度的城市社区卫生服务机构，为参保居民一般门诊观察治疗的定点医疗机构，参保居民在定点医疗机构门诊观察治疗发生的医疗费用，按50%的比例支付，每年两次，单次支付有效金额封顶400元，不设起付线。一个年度内一般门诊观察有效金额封顶800元。

2.门诊慢特病

（1）门诊慢性疾病（21种）

病种范围：血管支架植入术后一年内抗凝血治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；干燥综合征；硬皮病；Ⅰ型糖尿病和糖尿病并发症；甲亢；股骨头坏死；癫痫病；慢性阻塞性肺病；肺心病；帕金森氏病；慢性肾功能衰竭；精神类疾病；普通结核；大骨节病；脑卒中后遗症；儿童苯丙酮尿症（含四氢生物碟呤缺乏症）；布鲁氏杆菌病；肺动脉高压；恶性肿瘤门诊治疗。

待遇标准：政策范围内年度最高支付限额和报销比例分别为：脑卒中后遗症1500元，报销比例50%；儿童苯丙酮尿症18750元，报销比例80%；肺动脉高压150000元，报销比例75%；大骨节病年度实际支付600元，政策范围内支付比例为60%，其余病种政策范围内年度最高支付限额3000元，报销比例50%。

（2）门诊特殊疾病（14种）

病种范围：结核；脑卒中后遗症；肝硬化；恶性肿瘤放化疗；器官移植术后抗排异治疗；血友病；经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；子宫内膜癌内分泌治疗；前列腺癌内分泌治疗；乳腺癌内分泌治疗；病毒性肝炎；血液透析、腹膜透析。

待遇支付标准：“门诊特殊疾病”单独计算起付标准，首次就医起付标准为政策范围内400元，第二次就医起付标准为政策范围内200元，第三次及以上不设起付标准。政策范围内金额基本医疗保险分段报销比例为：起付线以上1.4万元（含1.4万元）以下基金支付比例为70%，1.4万元以上6万元（含6万元）以下基金支付比例为80%，6万元以上部分基金支付比例为90%。城乡居民门诊特殊疾病中的血液透析和腹膜透析，不设起付标准，政策范围内基本医疗保险支付比例为85%。

“门诊特殊疾病”政策范围内金额同住院累加计算，支付金额纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助等年度最高支付限额。

3.居民“两病”门诊保障

凡参加我区城乡居民基本医疗保险并正常缴费，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降血压、降血糖药品的“两病”患者，即可纳入“两病”门诊保障待遇。

“两病”患者需在二级及以下医保定点医疗机构进行认定及用药，门诊用药时，需提供本人医保码、社会保障卡或身份证，用药费用在定点医疗机构直接结算。

高血压门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付300元；糖尿病门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付600元；“两病”并发的门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付600元。

4.儿童意外伤害

参加居民基本医疗保险的学生儿童，发生意外伤害不需要住院治疗的，可在就近的协议医疗机构门诊治疗，所发生费用一个年度内总额不超过500元的部分，按80%报销。

（六）普通住院

1.基本医疗保险

一、二、三级定点医疗机构首次住院起付线为200、400、800元（其中：一、二、三级中医蒙医医疗机构起付线为150元、300元、600元）。第二次及以上住院起付标准减半。城乡居民基本医疗保险住院医疗费年度最高支付限额为实际支付12万元。各段报销比例如下：

在蒙中医医疗机构住院发生的医疗费用，蒙中医药部分在原报销比例的基础上提高15%，最高不超过95%。

2.大病保险

大病保险起付标准为一个年度内个人累计负担政策范围内医疗费1.4万元，起付标准以上部分报销比例60%，不设封顶线。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险实施倾斜支付政策，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

（七）符合重性精神病、慢性粒细胞白血病条件的医保报销政策

1.重性精神病

需住院治疗的以下六种重性精神病：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

重性精神病患者在三级定点医疗机构发生的普通住院结算，居民医保基金按80%比例支付。

2.慢性粒细胞白血病

办理门诊慢性病治疗的慢性粒细胞白血病患者，需要的甲磺酸伊马替尼（商品名：格列卫）和尼洛替尼（商品名：达希纳）按乙类药品报销。不设起付线，政策范围内医疗费用居民医保基金按80%比例支付。

二、异地就医备案政策和自助备案攻略

跨省异地长期居住人员

分为下列三类人员：

1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

这三类人员办理登记备案后，只要不填写终止时间，没有申请变更备案信息或者参保状态没发生改变，那么备案长期有效，没有就诊次数限制，在有效期内不需要再继续办理备案。

跨省临时外出就医人员

（1）因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员

因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员视同已备案，无需办理异地就医备案手续。(参保人员因急诊抢救就医尚未办理异地就医备案的，医疗机构按就医地医保部门要求正确传送“急诊”标志，参保地视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。)

（2）异地转诊就医人员

（3）其他跨省临时外出就医人员

其中异地转诊就医人员，其他跨省临时外出就医人员，办理备案登记后，备案有效期为6个月，在有效期内可以在备案地多次就诊并享受医保直接结算，不需要就诊一次备案一次。

异地就医线上自助备案攻略

打开国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序，依次点击首页【异地备案】-【异地就医备案申请】按钮，进入异地就医备案页面。

大家可以按照以下步骤，帮助自己或家人朋友完成跨省异地就医的备案申请，备案成功后即时生效。

填写备案信息。根据实际情况，选择“参保地”、“就医地”、“参保险种“及“备案类型”，点击【开始备案】按钮。

提交备案告知书。仔细阅读备案告知书，选中【本人已仔细阅读备案告知书】，点击【我已阅读，开始备案】按钮。

第三步

填写相关备案材料。填写备案时间、联系人等相关信息，确认无误后，点击【提交备案】

第四步

签署并提交承诺书。仔细阅读承诺书相关条款，确认无误后签署姓名，点击【保存并提交】，并再次点击【提交备案】。

第五步

查看备案结果。备案信息提交后，自动弹出提示页，提示备案是否成功，点击【查看备案记录】按钮，可查询异地就医备案状态。备案成功后，即时生效。

三、亲情账户和家庭共济账户的区别

1、办理渠道不同

亲情账户是为老人和小孩申请的医保码在《国家医保服务平台APP》上推出的一项便民服务，为了解决未携带实体卡以及老年机无法展示医保码的问题，与医保账户没有任何关联；家庭共济账户是指授权职工医保个人账户也就是医保卡内的资金可供绑定的家庭成员使用，特别要注意的是使用人不能享受授权人的医保报销待遇。

2、参保地点不同

亲情账户要求在国内参加基本医疗保险即可，不要求在同一个统筹区；家庭共济账户要求授权人与被授权人均在一个统筹区参加基本医疗保险且授权人须为正常参保的职工。

3、应用场景不同

亲情账户是指在自己的手机上帮助家人激活申领医保码，在陪家人看病时拿出自己的手机出示家人的医保码，实现帮助家人刷码挂号等后续操作，不涉及医保个人账户资金给他人使用。

来源：红山区医疗保障局

总监制|郭景全

编辑|程皓博 一审|吕鑫莹

二审|邹存琪 终审|乌凤军