婴幼儿秋季腹泻高发期到来，“一针几百元”的自费疫苗要打吗

随着秋季感染性腹泻流行季到来，儿童轮状病毒(RV)疫苗接种率低和接种者发生突破性感染等问题，再度引起业界关注。

根据中疾控9月中旬发布的“2023年全国法定传染病疫情概况”，当年，“其他感染性腹泻病”发病数达到1165296例，在丙类法定传染病中仅次于流行性感冒和手足口病。今年8月，“其他感染性腹泻病”发病数与流行性感冒相当，达到144594例，死亡1例。

其中，RV是我国儿童感染性腹泻最常见的病原体。有统计显示，在五岁以下儿童中，每3~4个感染性腹泻的病例，就有一例是因轮状病毒感染引起。与此同时，轮状病毒也是我国儿童腹泻住院及死亡的主要病因。

由于尚无特异性的抗RV药物，接种RV疫苗是目前预防轮状病毒感染胃肠炎（RVGE）的最有效措施。去年，国产三价RV疫苗上市，并于今年在全国多省“开打”。但该苗种属于自费疫苗，目前，RV疫苗接种率和公众知晓率尚处于较低水平。

与此同时，近年来，在聚集性腹泻疫情中，存在已接种过RV疫苗的病例发生再感染事件，这提示疫苗上市后研究、疾病监测等工作仍待进一步完善。

“中国是亚洲轮状病毒感染胃肠炎支出成本最高的国家”

“近十余年来，中国轮状病毒感染呈下降趋势，但是儿童的疾病负担仍然很高。”复旦大学附属儿科医院感染传染科副主任曾玫近日在由昆山杜克大学疫苗交付研究创新实验室举办的专题研讨会上表示。

轮状病毒感染性腹泻被称为“秋季腹泻”，以往的研究显示我国轮状病毒腹泻主要流行高峰期为每年9月至次年2月。RV感染是<5岁儿童急性胃肠炎住院和重症的首位病因，也是婴幼儿腹泻死亡的主要病因。儿童对RV普遍易感，尤其在3~35月龄婴幼儿中RV感染最常见。部分儿童可多次感染不同型别RV，极少数儿童甚至可感染≥5次。除导致腹泻外，RV感染引起的肠道外症状(例如神经系统症状等)也受到关注。

曾玫表示，由于社会经济发展和医疗资源覆盖的普及，许多家长在孩子腹泻后及时就医，所以在临床上观察到的重症腹泻越来越少。但每年11月到次年的3月，也就是冬春季节，仍是轮状病毒感染的高发季节，及时接种轮状病毒疫苗仍十分重要。

成人也可感染发病，特别是养老机构老人和免疫功能受损人群。RV由于传染力强，传播方式多样，可在家庭、托幼机构和养老院、特殊健康人群照护中心等场所引起爆发。

根据世界卫生组织(WHO)监测数据，中国位处RV感染高发的西太平洋地区。2022年，东南亚地区的轮状病毒阳性率为11%，西太平洋地区达到29%。2023年，西太平洋地区的轮状病毒阳性率则进一步提升至30%。

“根据我们在全球收集的监测数据，引入轮状病毒疫苗的国家，在哨点医院监测到的腹泻住院轮状病毒阳性率是显著低于未引入疫苗的国家的。”WHO免疫、疫苗和生物制品司的流行病学家Heidi Soeters在前述研讨会上介绍说。

尽管中国引入RV疫苗已有二十余年，但疫苗接种率始终较低。“虽然RV疫苗对常见流行毒株的保护作用已得到充分证明，但由于适龄儿童或特殊健康状况儿童接种率仍然较低，RV感染暴发可能继续发生。”《儿童轮状病毒胃肠炎免疫预防专家共识（2024年版）》称。

由于RV的高度环境稳定性，传播方式多，极易造成易感者感染，甚至在家庭、医院、托幼机构、养老院和社区内引起RV感染暴发，暴发时可累及儿童和成人。近年来，全国多地偶有聚集性疫情暴发。

2017~2021年中国突发公共卫生事件报告系统共报告RVGE暴发22起，发病932例，死亡4例，死亡数占所有腹泻暴发死亡总数的80%，显著高于2005~2012年期间的死亡比例（55%）。

目前，中国是亚洲轮状病毒感染胃肠炎支出成本最高的国家。前述专家共识提到，按每年RV腹泻病例1210万例推算，中国用于RV相关疾病负担的年度总直接成本、年度总社会成本和年度自费支出分别高达2.71亿美元、3.65亿美元和2.90亿美元。

国产三价疫苗上市，但防控仍有这些堵点

相较于另一个引起感染性腹泻的主要病原体——诺如病毒，RV感染是一种疫苗可预防疾病。接种疫苗是预防RVGE，特别是重度RVGE最为经济的手段。目前，RV疫苗已被WHO列入“建议纳入每个国家免疫规划”的十种疫苗之一。根据WHO估计，在2000年前全球<5岁儿童中每年因RV感染导致52.8万例死亡，在RV疫苗大范围接种后，2016年已降到12.85万例。

中国自2000年开始上市首个单价轮状病毒疫苗，目前市面上共有三种轮状病毒疫苗可供儿童接种选择，分别是默沙东的进口RV五价疫苗，兰州生物的国产RV单价和三价疫苗。

随着多款疫苗上市，我国RV疫苗批签发量也稳步上升。2018年批签发594万支，到2020年批签发量已突破1000万支。2018~2021年各年RV5批签发量分别为79万剂、470万剂、399万剂和731万剂，批签发数量在快速提高。

国产三价口服疫苗LLR3于2023年12月28日首次获得批签发。第一财经注意到，2024年以来，同厂商生产的单价RV疫苗已在河南等地区逐渐退市，取而代之的是价型更高、保护力更强的三价RV疫苗。

曾玫表示，在6~13周龄的健康婴儿中，国产三价RV疫苗LLR3对任何型别所致的任何程度和重度RVGE的保护效力分别为56.6%和70.3%，显著高于过往国产单价RV疫苗的保护效力。

国产疫苗的上市，降低了接种成本。然而，RV疫苗在我国仍属于自愿自费接种的非免疫规划疫苗，其疫苗覆盖率在各地差异较大。

根据2019年一项覆盖10个省份的疫苗接种率研究显示，上海地区首剂次接种率为47%，覆盖率最高，但仍不到一半。同年的全国平均接种率仅为20.3%。

曾玫提到，前述研究开展时期，正值进口五价RV疫苗上市一年。今年以来，国产三价RV疫苗已经上市，但价格的可负担性影响了新疫苗的推广。特别在我国西部地区或者农村，家长很多不愿意为打一针疫苗支付几百块钱。

不同地区疫苗采购价有所区别。北方某地社区卫生服务站工作人员告诉记者，目前国产三价RV疫苗单价为212元/支，进口五价RV疫苗为320元/支。这也意味着完成全程免疫（三针），家庭对轮状疫苗的支出在600~1000元。

除了疫苗接种率低以外，监测难度大、病毒的变异、重组或重配等进一步加大了轮状病毒感染的防控难度。

一方面，RV与其他病毒性胃肠炎难以依靠临床表现进行鉴别，RVGE病例报告受限于是否开展病原检测。而由于RV感染相关疾病目前并非单列作为我国法定报告传染病，其相关监测工作仍待完善；另一方面，疫苗覆盖扩面会影响RV流行的高发模式，带来更大的监测难度；与此同时，随着疫苗保护效力减退、流行型别的转换等现象的出现，接种者可能会遭遇突破性感染。

上海市浦东新区疾控中心相关研究人员去年在《中国病毒病杂志》发表的一篇题为“一起轮状病毒感染引起的聚集性腹泻事件调查分析”称，在该区某幼托机构报告的一起聚集性腹泻中，经病原学检测为A组轮状病毒感染。该起事件中，10例病例中有5例曾接种过轮状病毒疫苗，6例A组轮状病毒阳性病例中2例接种过轮状病毒疫苗。

“接种轮状病毒疫苗是预防感染最有效的手段但本次事件接种过轮状病毒疫苗的病例再次感染轮状病毒，可能是由于接种时间较久远，保护效力已不足。”该研究称。

但在曾玫看来，尽管疫苗保护效果存在一定的衰减，但其能有效预防和减少重度RV感染性腹泻。

前述专家共识建议，当前中国已有2种国产RV疫苗上市，但在疫苗种类、疫苗接种策略和/或疫苗组分、保护效果等方面均有较大的改进空间。需进一步推动新一代RV疫苗和含RV疫苗的联合疫苗开发，同时注重疫苗上市后研究，针对上市RV疫苗免疫后突破感染、效果影响因素、疫苗衍生株传播、疫苗接种对流行毒株潜在影响等问题进行深入研究，并持续加强AEFI监测和评估，为优化RV疫苗免疫策略和纳入NIP提供科学依据。