ESC 2024 |直面挑战：DOAC大出血后全因死亡深度剖析

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ESC最新研究，全面解析Xa因子抑制剂抗凝治疗下大出血事件的全因死亡及危险因素，为房颤患者治疗策略优化提供重要参考。

房颤是最常见的持续性心律失常之一，显著增加了患者卒中、心衰和死亡风险。抗凝治疗是房颤患者预防卒中的有效手段。与维生素K拮抗剂（VKA）相比，直接口服抗凝剂（DOAC）在预防血栓栓塞事件方面有效性相当，而出血并发症显著减少，已成为预防房颤患者卒中和体循环栓塞事件（SEE）的首选治疗方法。然而，服用DOAC患者仍有出血风险，大出血（MB）及其相关并发症，如急性肾损伤、心梗、卒中和其他心血管事件导致患者死亡率显著上升，临床处理十分棘手。但既往临床对抗凝治疗大出血死亡率相关的真实数据多来自接受VKA治疗的研究，对DOAC的大出血的认识程度还远远不足。在今年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，一项新研究评估了接受Xa因子抑制剂（FXai）抗凝治疗大型队列中MB后的全因死亡（ACM）及危险因素[1]，为临床防治DOAC相关大出血提供了指导。

AXIOM UK研究：Xa因子抑制剂抗凝患者大出血后死亡发生率及危险因素

Xa因子抑制剂在临床应用愈发广泛，新研究评估了使用DOAC（利伐沙班、阿哌沙班）和低分子肝素（LMWH）抗凝治疗中MB患者ACM的发生率和危险因素，并从出血部位、治疗适应证、治疗亚组及累计时间等方面进行了探讨。这项回顾性队列研究纳入了2012~2020年间240357名使用FXai抗凝治疗的患者，其治疗适应证包括房颤（AF）、静脉血栓栓塞、生物人工心脏瓣膜或成人先天性心脏病。MB的定义参照国际血栓和止血学会（ISTH）定义。

研究结果显示，大约88%的患者使用口服FXai，最常见的治疗适应证是房颤（72%）。10163例患者（4.2%）在使用FXai期间因出血事件住院。其中，3873例MB事件（38%）符合ISTH的定义，在随访期间共有1312例患者死亡。

ACM的发生率因时间、适应证、出血部位和药物类型而异。具体而言，在出血部分上，以颅内最多见（56.2%），其次是消化道（26.0%）；在累计时间上，MB后第1个月发生ACM最多，共926例（23.9%），死亡率为607（95%CI：568-647）每100人-年，随后死亡率逐年下降；在适应证上，房颤患者最多（38.4%）；而在药物类型上，接受LMWH的患者的ACM（54.6%）高于接受DOAC的患者（36.3%），但在调整后的危险因素分析中，差异并不显著（HR 0.76；95%CI：0.57~1.02）（如表1所示）。

表1：大出血后全因死亡发生率分析

研究人员进一步分析了出血后发生ACM的危险因素。研究发现，颅内出血、高龄、有吸烟史、心肌梗死、充血性心衰及外周动脉疾病等与MB后较高的ACM风险相关，而年龄<60岁、严重创伤和贫血史与较低的ACM风险相关（详见表2所示）。

表2：大出血后全因死亡相关危险因素分析

总之，AXIOM UK研究初步评估了使用FXai抗凝的患者在MB后出现ACM发生率。尤为值得注意的是，ACM常于颅内出血患者，且在MB的第一个月最多见。同时，研究揭示了与ACM发生密切相关的多种危险因素，这些危险因素的识别不仅加深了我们对FXai治疗期间潜在风险的理解，也为临床决策提供了重要依据。

总结

由于DAOC在药效学、使用便捷等方面的优势，目前已广泛应用于临床。但DOAC最常见的不良反应便是出血。因此，临床医生应该熟练掌握抗凝药物，特别是DOAC相关出血的评估，并且对不同部位和程度的出血带来的风险有所掌握。AXIOM UK研究明确了FXai使用者在MB后ACM的发生率，以及与ACM发生的相关的危险因素，为紧急MB治疗提供了指导。国内外指南/共识已推荐特异性逆转治疗作为DOAC相关脑出血的治疗[2]。临床医生应在全面评估患者情况后，立即采取相关措施，迅速而有效控制出血，为患者争取最佳的预后。

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审批编号： CN-143873 过期日期：2025-09-18

参考文献：

[1]. The incidence of death and risk factors for mortality following major bleeding in patients anticoagulated with factor Xa inhibitors: an observational study in the UK clinical setting (AXIOM UK). ESC 2024.
[2]. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J]. 中国急救医学,2021,41(4):285-293.

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