一念之差的“昏操作”,1977年富西线鹤山站

1977 年 9 月 10 日，1613 次货物列车以每小时 60 公里的时速，从鹤山站通过，这趟列车编组有 36 节车厢，其中 35 节是敞车，1 节是守车，

由前进型蒸汽机车“前进 1897”号车牵引，担当本务机车的是来自齐齐哈尔铁路局昂昂溪铁路分局昂昂溪机务段的李向阳机班。按照运行图计划，列车将正线通过新高峰站。
但是 1613 次货物列车行驶到富西线 K159 时，这是个 12‰的上坡道，因为机车牵引力不够，速度就越来越慢。本务机车机班觉得不能正常行驶了，最后被迫在富西线 K159+300 临时停车。跟运转车长商量后，李向阳机班觉得机车这状态拉不了 35 节满载重车在 12‰的上坡道上，就决定把列车在机后第 19 位和第 20 位车厢摘钩解体，先让机车把前 19 节车厢拉到新高峰站，再回来拉后面 17 节车厢。
然而，“前进 1897”号机车拉着 19 节货车厢继续往新高峰站开，剩下的 17 辆车因为是长大下坡路段，又没及时做防溜措施，就开始在前面的车刚走的同一时间往反方向溜，而且在大坡道的作用下，溜得越来越快，每小时能达到 25 公里，比人正常走的每小时 20 公里要快，比专业运动员百米冲刺的时

速 35 公里以上也差不了太多，但大多数人可跑不了这么快。运转车长发现得太晚，等发现不对，已经追不上往鹤山站溜的车了。
与此同时，1613 次货物列车后面的 2441 次货物列车停在鹤山站等发车指令。这趟列车从齐齐哈尔站到嫩江站，由建设型蒸汽机车“建设 5670”号车牵引，丁德奎机班（司机丁德奎、副司机金荣富、司炉郭宇明）值乘。因为富西铁路那时是半自动闭塞，两趟列车要留安全距离，所以 2441 次列车得等 1613 次列车过了新高峰站才能继续行驶，只能在鹤山站等了。
但 2441 次货物列车没等来发车指令，却等来退行溜逸回鹤山站的原 1613 次货物列车的后 17 节车厢。在一路大长下坡的助力下，这车列速度达到了每小时 40 公里，对于没动力的溜逸车列来说，这速度可不低了。
这列快速冲进车站的车，把鹤山站上下都弄乱了，可发现溜逸车列的时候已经在目视范围内了，根本来不及做防护，大家都惊呆了，没及时反应，只能眼睁睁看着溜逸车列冲进鹤山站站区，还直直撞上了等发车的 2441 次

货物列车本务机车“建设 5670”号车。
轰的一声，1613 次货物列车后面的 17 辆溜逸车辆（16 辆敞车和 1 辆守车）和列尾的守车，以及 2441 次货物列车的本务机车“建设 5670”号车，在鹤山站内发生了正面碰撞。
这次冲突导致 2441 次货物列车的本务机车“建设 5670”号车中破，1613 次货物列车的列尾守车和 5 辆货车报废，2 辆大破，1 辆中破，1 辆小破，溜逸车辆中的货物大多损毁。此外，还造成 7 人死亡，2 人轻伤（除了“建设

5670”号车的 3 名机车乘务员外，其余 6 人都是搭乘 1613 次货物列车列尾守车的搭车人员）。富西铁路中断正线行车 8 小时 10 分，直接经济损失 371 万元（1977 年的 371 万元可不少，当时一个普通工人一年的工资加奖金还不到 600 元，不吃不喝得干上 6183 年），这起事故被认定为一起站内列车正面冲突重大事故。
在时任铁道部部长段君毅同志的批示下，事故由铁道部安全监察办公室和齐齐哈尔铁路局共同组成事故调查组，来负责本次事故的调查工作。
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经调查，本次事故的直接原因是 1613 次货物列车在遇到 12‰的上坡时，牵引力不足被迫区间内停车。需要把列车解编分别牵引时，列车乘务组（包括本务机车机班和运转车长）在解编前没及时对后段车列采取防溜逸措施，结果列车解编后不久后段车列就开始向后溜逸。
因为溜逸方向和运转车长行走方向相同，所以刚开始时，运转车长没发现车列溜逸，等察觉时，车列已因大长下坡超 25 公里/小时且不断加速，他追不上。守车内路外人员也不知怎么用紧急制动阀制动，结果车列一路退行

至鹤山站，与 2441 次列车正面冲突，造成事故。
依据此次调查结果，这起事故主要由齐齐哈尔铁路分局昂昂溪机务段负责，某车务段也有重要责任，这会影响齐齐哈尔铁路分局当年的安全成绩。
事故直接责任人 1613 次货物列车司机李向阳和运转车长被开除路籍，移交铁路司法机关追究刑事责任（判决结果欢迎知情小伙伴补充），副司机和司炉分别被处以行政记大过和行政记过。
昂昂溪机务段和某车务段的二十余名相关责任干部受到行政记过至行政撤职的处分。昂昂溪机务段段长和党支部书记受到行政记大过的处分，某车务段段长和党支部书记受到行政记过的处分。齐齐哈尔铁路分局局长和党委书记受到行政记过的处分，并向齐齐哈尔铁路局党委做出深刻检讨。