医生实名举报医院涉嫌骗保最新进展！飞检、倒查，医保局上组合拳

9月23日，针对最新热议的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局官网发布最新信息：国家医保局派出飞行检查组，于9月23日上午进驻该院开展专项飞行检查。
同时，国家医保局指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

目前，无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。
并且再次强调，针对欺诈骗保问题，医保部门始终保持“零容忍”。一经查实，将坚决从严从重惩处。

国家医保基金，是民众的“救命钱”。依据官方数据，2024年1月至7月期间，基本医疗保险（包括生育保险）的统筹基金收入达到15754.93亿元，统筹基金支出为13828.92亿元，结余约为1926.01亿元（与2023年同期的结余约3108.21亿元相比有所减少）。

此前，据央视新闻报道，近日，江苏省无锡虹桥医院放射影像科朱医生实名反映，从去年开始，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。这些病历全都由医院体检中心陈医生完成，而这名医生并没有操作放射影像科CT、核磁共振仪的权限。朱医生怀疑医院涉嫌伪造病历，骗取医疗保险。

今年4月，国家医保局携手财政部、国家卫生健康委、国家中医药局共同发布了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》。

与往年不同，今年的医保飞检特别突出了大数据监管技术的应用，并首次引入了“回头看”机制。两者结合，或意味着过去任何一个时期的违法违规行为都将无处遁形。

此外，今年的全国医保飞检工作着重于“强化处置整改”，要求对违法违规行为进行分类处理。对于之前检查中发现的问题，即使已经整改或自查自纠，若再次出现，将受到更严厉的处罚；对于那些故意欺诈、骗取医保资金的行为，将采取司法、行政、协议等多种手段进行严厉打击。

截至目前，已经对全国30个省份的432家定点医药机构进行了检查，预计2024年全年检查的机构数量将超过过去五年的总和，覆盖范围显著扩大。

而面对前所未有的严格医保飞检，或许无论是民营医院、公立医院还是药械厂商，都无法置身事外。

01、史上“最严”飞检

飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。

国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉在此前召开的国新办政策例行吹风会上表示，飞行检查主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。

此外，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。

而当下正是2024年医保飞检的关键收尾阶段，飞行检查组已奔赴被检城市召开国家飞行检查启动会，组织开展现场检查。

所有省份相关工作在9月底前完成。12月底前，国家医保局将完成2024年国家飞行检查工作情况总结。

审视最新的“虹桥医院飞检事件”时，我们不难发现举报机制在其中扮演了关键角色。

据报道，无锡虹桥医院放射影像科的医生近期通过实名举报：自去年起，医院系统中出现了一些病历，记录显示患者在他们科室进行了影像检查，但实际上这些患者既没有在医院进行过拍摄，也没有在放射影像科留下任何影像记录。尽管如此，病历中却赫然记载着“依据影像资料作出的诊断”。

在被举报的病历中，该医生发现，杨某某（72岁）和邱某某（62岁）的病历里，有根据所拍片子的情况做出的诊断，却找不到对应的影像。6月份又查到了她们的CT影像，片子上清晰看出，两位患者的吊坠形状、大小和位置都基本一致。不仅这两位患者CT影像类似，比对发现，2021年做过CT的25岁女性叶某的片子上，也有看起来极为相似的吊坠，肉眼看，三人的片子几乎一模一样。类似这样看上去雷同程度很高的片子，还有不少。

目前，无锡市医疗保险管理局依据协议管理的相关规定，已决定终止与无锡虹桥医院的医保服务协议。同时，当地公安机关已经启动了立案调查程序，相关医院人员已被采取控制措施。接下来，将依照法律程序，对事件进行严肃处理。

根据公开资料，江苏省无锡虹桥医院是一家获得二级甲等评级的综合性民营医院，也是医保定点服务单位。该医院的主要股东是美迪亚集团，其持股比例达40%。

1. 美迪亚医院投资集团自2003年成立以来，已经对外进行了至少九次医院投资。这些投资包括深圳港龙医院、杭州天目山医院、上海闵行虹桥医院、温州建国医院、上海健桥医院、无锡虹桥医院、昆山虹桥医院、深圳建国泌尿外科医院、杭州建国妇科医院等。

这并非美迪亚集团首次“暴雷”。早在今年8月，就有网民爆料称，江苏昆山虹桥医院的工作人员曾指示医生诱导患者消费至7000元，此消息一经发布便引起了公众的广泛关注。今年9月因提供的患者病历未能做到客观真实准确及时完整规范，无锡虹桥医院被行政处罚1.4万元。

与此同时，中国市场上民营医院质量参差不齐，也引起了国家医保局的高度关注。

今年6月，国家医保局在其官方网站上宣布，飞行检查小组对郑州和周口地区的医保定点机构进行了突击检查。利用大数据分析技术，医保局锁定了郑州管城豫丰医院和周口市商水庆康医院作为重点检查对象，并初步发现这两家医院涉嫌通过欺诈手段骗取医保基金。

1. 郑州管城豫丰医院接受飞行检查，发现存在重复和超标准收费问题，涉及金额102.3万元。同时，涉嫌欺诈骗保，包括虚假住院、伪造检查报告、虚构医保服务和串换骗保行为等。
2. 商水庆康医院接受飞行检查，发现多项违规行为，包括超收、项目串换、过度治疗，以及财务管理混乱，涉及金额76.8万元。同时，涉嫌欺诈医保，包括伪造检查报告、医学文书和虚假住院等。

不仅是民营医院，通过大数据精准“倒查”，公立医院甚至多家三甲医院的违法违规行为赫然在列。而未来，企业也将成为大数据医保管理生态系统的重要一环。

02、企业或将是重要一环

大数据已成为近年来医保飞检的重要工具。

最近，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于政协十四届全国委员会第二次会议第00691号提案答复的函》，揭示了2023年通过智能审核和大数据监控，成功拒付并追回了26.72亿元的医保基金。

相较于以往，今年特别强调了大数据的效能。

公开数据显示，通过“糖化血红蛋白”筛查线索，已核实并追回了近6000万元的医保基金；通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索，追回了近1400万元的医保基金。这标志着现场检查与大数据技术结合下的“精准打击”已成为现实。

8月，国家医保局网站公布，通过大数据筛查发现，在某些医院（甚至一些公立三甲医院），一些男性患者产生了妇科类诊疗医保费用，一些女性患者产生了男科类诊疗医保费用。这些“奇葩”现象的背后，就是涉嫌违规使用医保基金。

大数据的引入使得识别欺诈行为更为精确，监管效率显著提升。未来，医保管理生态系统也将逐步向大数据技术倾斜。

企业作为医保管理生态系统的一部分，显然也是飞检的一环；而高值医用耗材通常更是检查的关键领域之一。

2024年的医保飞检也明确指出，将重点查处五大方面，其中就包括：

1. 聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域。
   

2. 聚焦药品、耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

医保飞检中，医用耗材风险点主要包括：零差价销售、串换串码、套标及进销存数据异常等。因此，自查需关注：检查随货同行单和入库单是否入账及保存；核实入库记录凭证；比对进销存与医保系统数据，识别串换或虚假上传；耗材加成情况等。

以往医保飞检的追溯期通常为两年半，但随着大数据技术的应用，未来医保飞检的追溯时间范围可能不再受到限制。

而药械追溯码或许是医保大数据平台的关键之一。

药品耗材追溯码是由国家相关部门制定，生产企业在包装上印制的唯一二维码。它相当于药品耗材的电子身份证，通过扫描追溯码，消费者能核实产品来源和生产批次，防止购买假货。此外，追溯码还能提供二次销售预警，保障患者用药安全。

录入医保系统后，可实现与医保结算服务的无缝对接。医药机构在发药、售药环节上传追溯码至医保平台，生成全过程电子记录。通过分析异常数据，加强对医保药品耗材欺诈行为的监管，如虚假、串换、重复销售及倒买倒卖等。

2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会议特别强调，要充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。

9月10日，国家医疗保障局局长章轲在国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上再次强调，深化智能监控和大数据应用，推进药品追溯码应用，建立完善举报奖励机制。

国家医保局已建立一个统一的平台，要求所有药品生产企业将追溯码上传至该系统。这样一来，终端的医院和药店可以通过扫码实现医保的结算。

在9月22日国家医保局基金监管专题调研座谈会上透露，从2025年7月1日起，所有医院和药店在销售医保药品时，必须通过扫码上传追溯码才能完成医保结算。此外，从2025年开始，没有追溯码的产品将无法参与集中采购，也无法参与国家谈判，更不能进行医保结算。

尽管上传医保产品追溯码是生产企业的自愿行为，但若选择不上传，可能会导致其产品无法在医院和药店销售，同时失去参与集中带量采购和纳入医保的机会。

而大健康产业也需要更规范的市场。药品耗材追溯码，一方面促使企业遵守规定，提升产品质量和管理水平，减少违规，推动行业健康发展。另一方面提升行业效率，实现产品全生命周期管理，增加供应链透明度和可追溯性。通过追溯码，医药企业和医疗机构能快速掌握药品和耗材库存、流向，优化库存管理和配送流程，提高运营效率。