刘晨主任：从代谢到心血管代谢，再到心肾代谢的“以终为始”

9月29日，我们将迎来第25个世界心脏日，今年的主题为“心行合一”。为进一步加强临床对心脏疾病诊疗知识的掌握，康迅网策划了心脏疾病诊疗相关的系列学术内容，以期提高临床对心脏疾病的重视。第二期内容为心血管相关内容——从代谢到心血管代谢到心肾代谢的“以终为始”。

代谢综合征

代谢综合征是同时合并高血压、高血糖、血脂紊乱和肥胖等多种代谢紊乱的一种疾病状态，可直接导致严重心血管疾病的发生和患者死亡。目前，国内城市社区20岁以上成人中代谢综合征的患病率为14%~16%。

根据国际糖尿病联盟标准，满足下列4项中的任意2项即可诊断为代谢综合征：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm；血甘油三酯≥1.7 mmol/L或已接受相关治疗；血低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L或已接受相关治疗；收缩压≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥85 mmHg或已接受相关治疗；空腹血糖≥5.6 mmol/L或已诊断为2型糖尿病。

传统诊疗模式下，针对代谢紊乱如肥胖和糖尿病有着各自的治疗目标和策略。对于肥胖，需要从饮食、运动、行为等多方面进行综合管理，以有效控制体重。而糖尿病的治疗则围绕饮食管理、运动治疗、药物干预等多个环节，力求血糖和糖化血红蛋白水平达标，减少并发症的发生，详情见图1。

图1 基于传统治疗目标的肥胖治疗策略（左）和糖尿病药物治疗策略（右）[Healthcare.2022，10（9）：1616; CMAJ.2005，172（2）：213-226]

同时临床当中应深入了解它们各自的特点，并针对肥胖、血糖、高血压、高脂血症分别制定精准的治疗靶点和治疗方案，详情见图2。

图2 针对肥胖、血糖、高血压、高脂血症进行各自的治疗靶点制定和治疗[Arch Med Sci.2022，18（5）：1133-1156]

代谢性心血管疾病

代谢性疾病与心血管疾病之间有明确的因果关系，主要不良结局为各种心血管疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心源性猝死、心力衰竭等。

2020年，Mechanick等学者基于对代谢性心血管疾病的理解，首次提出心血管代谢的慢性疾病（Cardiometabolic-based chronic disease，CMBCD）这一概念[J Am Coll Cardiol.2020，75（5）：539-555]，为代谢性心血管疾病的诊治和管理提供了更全面、规范的建议。

该模型指出，CMBCD的上游有3个主要驱动因素，即遗传、环境和行为，同时还有2个代谢驱动因素，分别是肥胖和血糖异常。疾病的进展分为4个阶段，即风险期、疾病前期、疾病期和并发症期，详情见图3。

图3 心血管代谢的慢性疾病模型示意图[J Am Coll Cardiol.2020，75（5）：539-555]

CMBCD模型致力于早期发现和治疗上游可干预的风险因素，从而能够更早且更持续地预防下游心血管疾病。众多研究表明，危险因素干预能够有效降低心血管疾病的发生风险，且这种获益贯穿于CMBCD的各个阶段。干预措施主要包括以心血管结局研究结果为依据的药物治疗、生活方式改变（涵盖饮食干预和运动治疗）以及减重手术。该模型强调在疾病上游进行安全且有效的干预和管理，这对于预防心血管疾病至关重要。

心血管-肾脏-代谢综合征

2023年10月，美国心脏病协会发表了关于心血管-肾脏-代谢综合征的主席建议，将心血管-肾脏-代谢综合征定义为：一种由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。

治疗进展详见图4。

图4 心血管-肾脏-代谢综合征治疗药物进展示意图

结语

代谢综合征的传统治疗目标主要是各项指标的达标，而心血管代谢疾病的治疗则强调在代谢指标达标的基础上重视心血管获益，对代谢疾病和心血管疾病进行共同管理。心血管-肾脏-代谢综合征在心血管代谢疾病的基础上，进一步强调了肾脏获益的重要性。心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病三者之间互为因果、相互影响，因此应采取同因同治、异病同治的原则，进行共同管理，以实现 “以终为始” 的治疗理念（图5）。未来，我们需要进一步加强对这些疾病的研究，不断探索更加有效的治疗方法和管理策略，以提高患者的生活质量和预后。

图5 疾病概念以及治疗理念、目标变迁示意图

专家简介

中山大学附属第一医院 刘晨主任

中山大学附属第一医院主任医师，博士生导师，内科副主任、心内六科（CCU）副主任、国家卫生健康委辅助循环及血管相关疾病重点实验室副主任，广东省杰出青年医学人才，广州市“珠江科技新星”。

担任中国医师协会心力衰竭专业委员会青年工作委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会青年委员（第十届），中华医学会代谢性心血管疾病学组委员，中国心衰中心联盟副秘书长，全国心血管疾病管理能力评估与提升工程心血管与代谢性疾病中心全国秘书长，广东省医学会心血管病分会常委，广东省医学会心力衰竭学组副组长，广东省医师协会心力衰竭专委会常委，Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志副主编。

长期致力于心力衰竭的风险评估体系研究，在Hypertension、Theranostics、 Stroke、 BMC medicine、Mayo clinic proceedings等杂志以通讯作者和第一作者发表SCI论著60余篇，2023年获得中华医学科技奖一等奖，2016年获广东省科学技术奖二等奖。

编辑丨杨坤
审核丨卢璐