3岁男童患罕见病，母亲申请重疾险理赔遭拒，法院这样判

南都讯 记者赵青 通讯员杨小蓓 近日，广州市荔湾区人民法院审结了一起罕见病患儿重疾险遭拒赔的案件，法官依法厘清健康保险合同中“重大疾病”的定义与范围，维护了罕见病患儿的合法权益。

3岁幼儿患肝豆状核变性母亲申请重疾保险赔付遭拒

儿子3个月大的时候，朱女士为其购买了一份重大疾病保险，保险金额30万元，保险期为终身。

之后，孩子于三岁时在体检中发现肝功能异常，检测结果中血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加，基因检测结果为肝豆状核变性，这是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。

根据《中国肝豆状核变性诊治指南2021》刊载，该疾病未经治疗通常是致残或致命的，患者病死率在5%至6.1%左右。

为筹备治疗费用，朱女士向保险公司申请重大疾病保险赔付。然而，保险公司拒绝赔付，理由是当时的保险合同条款中关于肝豆状核变性的约定，必须同时满足五个条件，才是保险合同约定的重大疾病。

根据病历证明材料，朱女士儿子的病情仅符合“血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加”这一条件，其余四个条件的病情暂未出现，故保险公司认为该疾病不属于保险合同约定的重大疾病。

无奈之下，朱女士将保险公司诉至法院。

保险条款与通行医学诊断标准不符法院判决保险公司支付30万元

广州市荔湾区人民法院作出判决：保险公司向朱女士支付保险金30万元。

该判决已生效。

广州市荔湾区人民法院法官邓咏诗表示，罕见病保障不仅仅是医疗问题，同时也涉及法律问题。健康保险合同中通常无法对“重大疾病”的定义与范围进行完全的列举，实践中投保人与保险机构经常对是否构成重大疾病产生争议。

保险合同中对“重大疾病”的定义和理赔条件属于保险机构预先准备的格式条款，在判断保险合同中格式条款是否有效应从合法性、合理性、公平性三个角度进行审查。

本案中，保险人与投保人对合同保障的重大疾病所具有的知识存在严重不对称，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对构成重大疾病的标准应以常人缔结合同时应有的合理期待为出发点。

孩子的24小时尿铜含量、铜蓝蛋白指标均不正常，从常人理解，已经属于严重影响被保险人正常生活、生命的疾病，达到了重大疾病的程度。

此外，孩子尚年幼，部分症状在该年龄段不一定有直接明显体现，且依据医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状，保险公司的保险条款明显与通行医学诊断标准不符，明显是对其承保的重大疾病进行限制，限缩该病的赔付范围，减轻了自身责任。

而保险合同中并未采用足以引起投保人注意的字体、字号等明显标志对肝豆状核变性条款作出提示，亦未以书面或口头形式向投保人履行了明确说明义务，所以该免责条款不产生效力。

法官提醒，保险合同大多数是格式合同，即由保险公司预先拟定，并在投保时提供给客户，通常不会更改合同条款。

投保人在签订保险合同时，一定要仔细审核条款内容。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应作出足以引起投保人注意的提示。

保险公司、监管机构与社会各界应共同努力，打破信息壁垒，提升保险产品的透明度，强化消费者教育，才能构建公正、互信的保险消费环境。