陕西少华山索道旅游有限公司“3·25”高处坠落事故调查报告

2024年3月25日11时20分左右，陕西少华山索道旅游有限公司少华山南线索道建设项目工地17#支架安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经渭南市华州区人民政府批准同意，成立由区应急管理局牵头，公安华州分局、总工会、市场监管局、文旅局、住建局、少华山管委会组成的陕西少华山索道旅游有限公司“3·25”事故调查组，开展事故调查处理工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位概况

建设单位：陕西少华山索道旅游有限公司。注册资本壹仟万元人民币，成立日期：2016年10月31日，统一社会信用代码：91610113MA6U00D321，组织机构代码：MA6U00D32，企业类型：其他有限责任公司，所属地区：陕西省，登记机关：西安市工商行政管理局国家民用航天产业基地分局，企业地址：陕西省西安市国家民用航天产业基地东长安街501号B座703室，经营范围：一般项目：客运索道经营；名胜风景区管理；游览景区管理；规划设计管理；地质勘查技术服务；专业设计服务；对外承包工程；土石方工程施工；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；数字技术服务；软件开发；计算机系统服务；物联网技术服务；信息系统运行维护服务；集成电路设计；信息系统集成服务；网络技术服务；大数据服务；物联网技术研发；智能车载设备制造；数字视频监控系统销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安防设备销售；计算机软硬件及辅助设备零售；智能控制系统集成；普通机械设备安装服务；特种设备销售；机械零件、零部件销售；户外用品销售；货物进出口；特种作业人员安全技术培训。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：测绘服务；建设工程勘察；特种设备安装改造修理；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；施工专业作业；电气安装服务。

施工单位：陕西骏景索道运营管理有限公司。统一社会信用代码：91610113MA6U00D321，企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：同伟，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2016年10月31日，住所：陕西省西安市国家民用航天产业基地东长安街501号B座703室，经营范围：索道运营管理；景区开发管理；索道设备的安装、维护、保养、维修、改造、技术检测、技术咨询；建筑工程、机电工程、机电安装工程、市政工程的设计、施工及技术咨询、技术服务；索道工程咨询；旅游景区及索道信息系统开发、集成及技术服务；软件系统开发及技术服务；安防监控设备的销售、安装及技术服务；音视频及多媒体广播系统的研发、销售及技术服务；索道设备零部件的销售、安装及技术服务；工程项目建议书编制、可行性研究报告编制。特种设备生产许可证编号：TS3961001A-2026，许可项目：客运索道安装（含修理），许可子项目：客运架空索道（脱挂抱索器索道、双线往复式索道、单线固定抱索器索道）、客运缆车、客运拖牵索道。建筑业企业资质证书编号：D361106263，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包三级 机电工程施工总承包三级 建筑工程施工总承包三级，有效期：2024年12月31日。安全生产许可证编号：（陕）JZ安许证字〔2018〕011866，许可范围：建筑施工，有效期：2021年9月8日至2024年9月8日。

监理单位：渭南城投项目管理咨询有限公司。统一社会信用代码：91610500222167359N，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：程鹏，成立日期：1999年3月9日，住所：陕西省渭南市临渭区仓程路林业大厦三楼318室，经营范围：一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务；安全咨询服务；咨询策划服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；单建式人防工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。工程监理综合资质，证书编号：E261007611,有效期至2027年1月30日。资质类别及等级：房屋建筑工程工程监理甲级、市政公用工程工程监理乙级。

劳务输出单位：西安昭远建设工程有限公司。统一社会信用代码：91610112MA6WTHAW7H，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘德文，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2019年5月22日，住所：陕西省西安市浐灞生态区欧亚大道666号欧亚国际B座1729室，经营范围：一般项目：园林绿化工程施工，对外承包工程；家用电器安装服务；家具安装和维修服务；金属门窗工程施工，土石方工程施工；普通机械设备安装服务；体育场地设施工程施工；室内木门窗安装服务；渔港渔船泊位建设；建筑材料销售，建筑装饰材料销售；电气设备销售；办公设备销售；五金产品零售；五金产品批发；通讯设备销售；金属制品销售；办公用品销售，照明器具销售；灯具销售；安防设备销售；机械设备销售；照明器具生产专用设备销售；环境保护专用设备销售；制冷、空调设备销售；通信设备销售；化工产品销售（不含许可类化工产品)；机械设备租赁；工程管理服务；建筑工程机械与设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工，文物保护工程施工；地质灾害治理工程施工，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设），舞台工程施工；燃气燃烧器具安装、维修，电气安装服务，民用核安全设备安装，人防工程防护设备安装，住宅室内装饰装修：建筑劳务分包，建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业。建筑业企业资质证书编号：D361202942,有效期：2024年8月15日，资质类别及等级：施工劳务不分等级 防水防腐保温工程专业承包二级。安全生产许可证编号；（陕）JZ安许证字〔2020〕010301，许可范围：建筑施工，有效期：2023年6月16日至2026年6月16日。

（二）工程项目概况

陕西少华山国家森林公园索道增容（南线索道）项目于2018年8月获得立项批复，于2022年初获得施工许可证并于2022年2月28日开工建设。建设地址位于少华山国家森林公园内，索道上站位于潜龙寺景区藏龙云海广场南侧150米，索道下站位于武家坪处，线路全长约2893米，相对高差为650米。主要建设规模和内容为：新建索道上站、索道下站及沿途支架及配套设施。新索道项目采用进口拖挂式索道设备，每小时运量可达单向1500人，单程乘坐时间可缩减至10分钟以内。预计建成后，新索道运能1.5万人/日，拉动游客扩大到2万人次/日，年均营业收入1.7亿元，提供税收4000万元。该项目目前进展为上、下站房主体已完成，正在进行室内外装修施工。上下站内设备正在安装，已完成安装工程量的20％，索道线路共28个支架，目前支架基础施工已全部完成，支架安装完成近半。项目整体建设计划于2024年10月完成。

（三）事故发生经过

2024年3月25日上午7时许，安装技术总监王秀东与参与当天作业的11名工人前往17#塔架路途中，口头交代当天作业内容及注意事项。其中杨国庆、李卫荣、马志恒、曾祥毅、腾建稳5人同为从事塔架的支架安装作业人员，李应宝等其余6名工人在地面辅助作业。8时许，曾祥毅、腾建稳两名高空作业人员与其他6名地面作业人员步行到达作业现场，二人穿戴好劳动防护用品后攀爬直梯登上支架进行作业。9时许，杨国庆、李卫荣、李应宝三人乘坐缆车也到达作业现场，此时曾、腾二人已经安装了一根斜撑，杨国庆与李卫荣二人穿戴好安全帽和安全带后也开始攀爬支架，李应宝在地面协助安装。在杨、李二人攀爬支架途中，作业现场监护人员王秀东乘缆车到达作业现场。五名高空作业人员在距离支架平台20米的塔架上进行支架高空安装。11时20分许，杨国庆与马志恒在支架上协作安装塔架上的斜撑，马志恒背对着杨国庆安装好斜撑一端的螺栓后，等待杨国庆调整斜撑角度安装支架螺栓时，杨国庆不慎坠落至距离17#平台外侧大约30米的山崖下（加上20米支架高度后总高约50米）。

（四）事故现场基本情况

事故发生地点位于陕西省渭南市华州区莲花寺镇少华山森林公园南线索道增容项目17#支架处，支架净高20米，支架倾斜角为20°。据现场工作人员指认，死者从东北方向第五根斜撑处坠落至距地面高度约30米的斜坡处。

（五）人员伤亡及经济损失情况

1.死亡人员情况。杨国庆，男，汉族，1985年3月6日出生，山东省济南市莱芜人，身份证号：371202198503066613，系西安昭远建设工程有限公司工人，由西安昭远建设工程有限公司劳务派遣至陕西骏景索道运营管理有限公司驻陕西少华山森林公园索道增容（南线索道）项目部工作。

2.直接经济损失。事故直接经济损失约130万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息报送及响应情况

11时27分，现场负责人王秀东让现场工人李应宝用对讲机通知项目部办公室，告知施工现场一名工人从17#支架坠落，工人陈生听到后立即到项目部办公室告知设备事业安装部副经理何平。

11时30分，何平立即拨打120电话，向骏景索道公司驻少华山南线索道工程项目部经理高小鑫汇报事故情况，通过对讲机联系17#支架平台现场人员，组织现场人员对伤者进行施救，并想办法将伤者向武家坪运送。

12时05分，伤者被抬至山下等待的救护车上，经医生现场确认已无生命体征。项目部经理高小鑫立即电话告知公司董事长同伟和陕西少华山索道旅游有限公司陈梦涛董事长，并赶往华州区人民医院。陈梦涛董事长电话告知少华山管理委员会，少华山管理委员会书面报告区政府和区应急管理局。

3月25日16时30分，华州区应急管理局向市应急管理局指挥中心报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

11时25分，地面辅助工作人员李应宝看见杨国庆突然转了个方向掉下去了，现场负责人王秀东大声喊叫有人掉下来了，大家赶紧下来救人。

11时27分，李应宝用对讲机联系办公室说出事了。王秀东组织在场人员用木棍绑了一个简单担架，李卫荣、马志恒、曾祥毅、腾建稳、李应宝等人共同把伤者往山下抬。

12时05分到达伍家坪（能够通车的路上），并经已经等待的120接诊医生现场查看，伤者已无生命体征。

事故发生后区应急管理局立即派员赶往事发现场进行初步查勘。

（三）医疗救治及善后情况

11:30分，区人民医院120接到急救电话，称少华山武家坪有一人高处坠落。120急救车立即出动，约11:56分到达武家坪。12:05分，120急救人员见到伤者，经查看伤者颅脑损伤，胸廓畸形，无颈动脉搏动、无呼吸、心跳，心电图呈一条直线，宣布已经死亡。

事故发生后，陕西骏景索道运营管理有限公司和陕西少华山索道旅游有限公司联合成立事故善后处理专班，通知死者家属并积极做好家属安抚工作。3月26日，与死者家属签订赔偿协议书。3月27日上午8时，死者在华阴殡仪馆火化，当日中午家属携带死者骨灰返回山东老家，并于3月28日在老家安葬。目前，家属情绪稳定，也未引起社会舆情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，陕西骏景索道运营管理有限公司和陕西少华

山索道旅游有限公司采取了一系列措施，组织开展了积极有效的应急救援，并启动了应急预案，及时向管理部门（渭南市华州区少华山景区管理委员会）报告了事故信息。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

杨国庆在未取得高处作业资格证，不具备高处作业能力，未正确使用劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业时失稳坠落是导致事故的直接原因。

2.间接原因

（1）陕西骏景索道运营管理有限公司。作为施工单位，安全生产主体责任落实不到位；未对在施工场地进行高空作业的人员进行严格的资格审查；安全检查流于形式，对监理提出的隐患整改不力；危险作业方案不完善，对施工作业人员安全教育培训不到位，日常的安全教育仅为口头班前教育。

（2）陕西少华山索道旅游有限公司。作为建设单位，安全管理责任落实不到位，对工程项目（EPC）管理未建立健全安全管理机构，未严格执行安全检查制度；未发现高空作业人员无证上岗且未正确使用劳动防护用品等隐患。

（3）渭南城投项目管理咨询有限公司。作为监理单位，对施工项目安全管理落实情况监管不细，未能及时排查出高空作业人员无证上岗且未正确使用劳动防护用品的隐患。

（4）西安昭远建设工程有限公司。作为劳务输出单位，对劳务人员安全教育不到位，安全意识淡薄，对高处作业存在的安全风险认识不足。

（5）渭南市华州区少华山景区管理委员会。作为景区管理单位，对项目指导、跟进不到位，安全生产检查不细致、不扎实。

（6）渭南市华州区文化和旅游局。作为旅游行业主管部门，落实安全监管责任不力，对旅游行业企业建设项目排查检查未做到全覆盖，对项目施工现场安全检查不到位。

（二）事故性质

经调查组认定，陕西少华山索道旅游有限公司“3·25”高处坠落事故是一起因作业人员未取得高处作业资格证，不具备高处作业能力且未正确使用劳动防护用品的情况下，违反特殊作业规定，违规进行高处作业导致失稳坠落的一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）涉事企业存在的问题

陕西骏景索道运营管理有限公司。该公司未健全安全生产责任制，安全生产主体责任落实不到位，对特种作业操作人员资质审查不严，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对监理提出的安全生产隐患整改不力，对施工作业现场管理不到位，对该起事故负有主体责任。

（二）相关企业存在的问题

1.陕西少华山索道旅游有限公司。该公司全员安全生产责任制不健全，安全管理责任落实不到位，工程项目管理未建立健全安全管理机构，对外包施工单位监管不力，未严格执行安全检查制度。

2.渭南城投项目管理咨询有限公司。对施工项目安全管理落实情况监管不细致，未能及时排查出高空作业人员杨国庆未取得高空作业资格证的隐患问题。

3.西安昭远建设工程有限公司。对从业人员安全生产教育和培训不到位，对高处作业存在的安全风险认识不足。

（三）相关监管单位存在的问题

1.渭南市华州区少华山景区管理委员会。安全监管职责落实不到位，对景区内建设项目指导、跟进不到位，安全生产检查不细致、不扎实。

2.渭南市华州区文化和旅游局。落实安全监管职责不力，对涉事企业排查摸底未做到全覆盖，对旅游行业企业建设项目排查检查不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据对事故原因的分析，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故责任单位、责任人提出如下处理意见：

（一）相关人员处理建议

1.杨国庆。对具有重大风险的高处作业危险性认识不足，安全意识淡薄。在未取得高空作业资格证，不具备高空作业能力且未正确使用劳动防护用品的情况下违规作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予责任追究。

2.王秀东。作为陕西骏景索道运营管理有限公司安装技术总监及现场施工负责人，主要负责涉事工程支架安装工人的组织、安排、协调和日常管理。其在不清楚杨国庆是否具备高空作业的情况下安排杨国庆进行登高（支架安装作业），属“违反安全操作规程和安全管理规定作业”的情形。建议免去其现场负责人职务。

3.陈浩。作为陕西骏景索道运营管理有限公司驻少华山南线索道增容项目部的专职安全管理人员，其在对索道支架安装施工现场进行监督检查时，未发现安装技术总监王秀东安排未取得特种作业资格证书的杨国庆上岗作业的情况，安全监管职责落实不到位，建议陕西骏景索道运营管理有限公司按照内部规定对责任人员予以处理。

4.何平。作为陕西骏景索道运营管理有限公司事业安装部副总经理，主要负责项目管理、生产管理、行政管理等工作，未检查督促现场施工人员严格执行高空作业制度，未发现杨国庆无证上岗的情况。建议陕西骏景索道运营管理有限公司按照内部规定对责任人员予以处理。

5.高小鑫。作为陕西骏景索道运营管理有限公司事业安装部经理兼少华山南线索道项目部负责人，主要负责事业安装部的全面工作和项目部的所有工作。其对高空作业制度、方案审核不细致，未督促施工现场工作人员严格执行高空作业制度，未发现杨国庆无证上岗的情况。对本起事故负有直接监管责任，建议免去其少华山南线索道项目部负责人职务。

6.章永立。作为负责少华山南线索道建设的工程建设部副经理，对施工现场管理不到位，未检查发现杨国庆无证上岗，未经常性深入现场进行安全检查。对本起事故负有现场监管责任。建议免去其工程部建设部副经理职务。

7.张帆。作为分管少华山南线索道建设的副总经理，对安全生产法律法规及规章制度学习掌握不够，未经常性开展安全检查活动，履行安全监管职责不到位，没有发现现场作业人员无证上岗。对本起事故负直接监管责任，建议调整其岗位。

企业按照公司规定处理后将结果报区应急管理局。

（二）对涉事企业的处理建议

陕西骏景索道运营管理有限公司。建议由渭南市华州区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

（三）相关企业的处理建议

1.陕西少华山索道旅游有限公司。对该起事故负有管理责任。建议由渭南市华州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定予以行政处罚。

2.渭南城投项目管理咨询有限公司。建议由渭南市华州区安全生产委员会办公室予以警示约谈，并按照公司内部规定对责任人员予以处理并将结果报区应急管理局。

3.西安昭远建设工程有限公司。建议由渭南市华州区安全生产委员会办公室予以警示约谈，并加强劳务输出人员的安全教育和培训，对要求持证上岗的工种要进行严格的资格审查。

（四）相关监管单位的处理建议

1.陕西少华山索道旅游有限公司。建议由区政府进行警示约谈，并向区政府作出书面检查。

2.渭南市华州区文化和旅游局。对该起事故负有监管责任。建议向区政府作出书面检查。

六、事故整改及防范措施

（一）陕西骏景索道运营管理有限公司。深刻吸取事故教训，举一反三，增强安全风险防范意识，建立健全双重预防机制，严格落实安全生产风险管控措施，严防此类事故再次发生。要建立健全并落实各项安全管理制度，全面开展高危作业安全风险辨识和隐患排查治理工作，力求从源头上管控风险，消除隐患。要严格落实安全教育培训制度，强化员工安全意识，督促员工正确佩戴和使用劳动防护用品，并结合实际编制应急预案，组织应急演练，全面提高应急处置能力。

（二）陕西少华山索道旅游有限公司。深刻汲取事故教训，依法依规健全安全管理机构，组织企业主要负责人和安全管理人员开展一次安全教育培训工作。督促安全管理人员通过课堂与实操相结合，岗位练兵、师带徒等多种形式，对员工进行一次操作技能、隐患排查、作业监护、应急处置等方面安全教育培训。加强应急处置能力训练，常态化开展危险岗位应急处置能力训练和效果测评，确保员工面对突发状况，能够沉稳、敏捷、有序处置。

（三）渭南城投项目管理咨询有限公司。按要求制定并严格落实本单位《监理规划》、《监理细则》，依据《建设工程监理规范》等相关要求履行职责，强化监理部各岗位职能，明确分工，按照监理规范和监理合同依法履行监理职责，严格现场管理职责，及时纠正施工过程中存在的违法、违规行为。

（四）西安昭远建设工程有限公司。深刻汲取事故教训，完善企业安全生产责任体系、规章制度、操作规程和风险管控等工作，加强特种作业人员资格审查，按照“一人一档”要求建立员工培训档案，如实记录安全生产教育和培训情况，全面抓好安全管理、防范、监督、检查措施的落实，杜绝各类事故发生。

（五）华州区少华山景区管理委员会。深刻汲取事故教训，高度重视安全生产工作，始终将安全风险防范作为景区工作的重中之重，主要领导深入景区建设一线督导检查，全面排查整治景区存在的安全风险隐患，有效防范化解各类安全风险，坚决防范遏制事故发生。

（六）华州区文化和旅游局。充分认识安全生产领域存在的系统性风险和面临的严峻形势，特别是旅游安全领域风险特点，结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动，立足自身风险特点，认真梳理同行业领域、同类型企业发生过的典型事故教训，举一反三，全面排查重点部位、关键环节存在的重大事故隐患和突出问题，建立问题隐患台账，督促企业及时制定整改方案，确保各类风险隐患即查即改，动态清零，坚决筑牢万无一失的安全防线。

陕西少华山索道旅游有限公司“3·25”事故调查组

2024年4月26日

内容来源丨华州融媒

整理编辑丨华州之家