案例分析｜一例百日咳引起白细胞重度升高的小儿肺炎

*仅供医学专业人士阅读参考

一定比例的裂隙淋巴细胞可辅助诊断百日咳疾病

撰文| 胡星 李晓霞

一、前言

小儿肺炎（infantile pneumonia）是婴幼儿时期常见疾病，常发生于春冬季节，该疾病是由于机体受到病原体感染或吸入羊水、油类和发生过敏反应等所引起的肺部炎症，除表现为呼吸道症状外，患儿可伴有食欲不振、烦躁不安、腹泻等全身症状，是引起我国5岁以下儿童死亡的首要原因。根据病理分类，其可分为大叶性肺炎、支气管肺炎（又称小叶性肺炎）、毛细支气管炎和间质性肺炎，其中以支气管肺炎最为常见。

二、案例经过

患儿，女，1岁5月，于10天前无明显诱因出现低热、阵发性咳嗽，中间鼻塞、流涕，咳嗽剧烈时伴呕吐，呕吐物可见较多白色粘痰，曾多次在当地诊所就诊，用药史不祥，治疗效果不佳，后在卫生院检查时发现白细胞计数：51.43×109/L，淋巴细胞分类：74.9%，血小板计数：508.00×109/L，hs-CRP：<02.mg/L，PCT：<0.05ng/mL，现遂来我院就诊，为进一步查明病因，首诊医生拟“1、发热查因；2、支气管肺炎；3、血液病待排”收住儿科。

【入院体检】

T：37.5℃，P：118次/分，R：34次/分，Bp：80/50mmHg， Wt：9.5kg。皮肤无皮疹，各浅表淋巴结无肿大，咽充血++，呼吸稍促，双肺呼吸音增粗，双侧肺部可闻及湿啰音，少许喘鸣音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部柔软，未触及包块。既往史否认食物、药物过敏，否认家族遗传史。

临床治疗方案：患儿体温上升，白细胞计数重度升高，以淋巴细胞增多为主，但PCT、hs-CRP在正常范围内，应注意排除血液病；根据患儿现时临床症状暂考虑革兰氏阴性菌感染，予“头孢噻肟钠”抗感染，予“氨溴索”化痰、止咳等对症治疗；完善相关检查。

【实验室检查】

呼吸道病原体核酸多重联检结果

EBV-DNA定量（PCR荧光探针法）结果

血清生化结果

血常规+hs-CRP结果

血常规报告显示患儿白细胞计数50.88×109/L↑↑，淋巴细胞占比72.8%↑，血小板计数561×109/L↑；DIFF散点图提示淋巴细胞区域荧光强度增大；排除仪器、样本、试剂因素对结果的影响，此标本结果触发了血涂片复检规则，启动显微镜复检程序。

外周血涂片镜检（瑞氏染色×100）

镜下观察多个视野未发现原始幼稚细胞；分类200个白细胞可见淋巴细胞数量明显增多，嗜碱性粒细胞、单核细胞数量稍增多；可见约8%裂隙淋巴细胞（红色箭头所指），该类细胞体积较少，胞体呈圆形或类圆形，胞浆量少显深蓝色，核染色质粗糙致密，核型不规则，明显特征为核上有深切裂隙，裂隙可部分或全部贯穿整个细胞；成熟红细胞形态未见明显异常；血小板数量稍增多，形态未见明显异常。

裂隙淋巴细胞的出现常见于百日咳疾病（Pertussis，Whooping Cough）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ml）等，鉴于患儿外周血涂片未发现原幼、异常细胞，暂考虑百日咳鲍特菌（Bordetella Pertussis）感染可能性大，经与临床沟通取患儿鼻咽拭子送检百日咳核酸定性（BP-DNA）检测以便确诊。

百日咳杆菌核酸定性（实时荧光PCR法）结果为阳性

儿科医生根据检测结果和问诊患儿家属疫苗接种史，通过会诊分析，临床诊断修正为“百日咳肺炎”；治疗方案调整为:“头孢噻肟钠”联合“阿奇霉素”抗感染，增加雾化吸入以缓解患儿咳痰症状，并密切监测治疗后患儿血细胞变化情况。

患儿拟“百日咳肺炎”治疗血常规报告如下：

治疗第3天血常规报告

治疗第5天血常规报告

治疗第7天血常规报告

患儿现较入院前少咳、少痰，未见气喘、鼻塞、流涕，体温恢复正常，双侧肺部未闻及啰音，血常规报告显示白细胞计数逐渐下降（以淋巴细胞降低为主），提示治疗有效病情趋向好转。

三、分析讨论

患儿因不明原因发热、白细胞重度升高伴咳嗽症状，在外院接受治疗未见好转现转诊至我院。实验室在常规阅片时发现“裂隙淋巴细胞”为临床诊断提供了新的线索，裂隙淋巴细胞被认为是机体受到病原菌感染，刺激淋巴细胞发生的形态改变，一定比例的裂隙淋巴细胞可辅助诊断百日咳疾病[1]，但是否能作为该疾病特异性诊断指标还需要更多的确证证据。

百日咳是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病（category B infectious disease），初期症状与普通感冒类似，但与普通感冒相比较，其淋巴细胞数目可达30×109/L以上，范围为（8~70）×109/L，且以CD4+ T为主，国内有文献报道百日咳毒素（pertussussis toxin，PT）具有促细胞分裂活性，影响淋巴细胞循环，是引起幼儿百日咳疾病淋巴细胞增多的重要诱因[2]。

本案例治疗方案中使用的氨溴索药物有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用，从而使患儿肺部痰液成功排出。另外，根据《百日咳诊疗方案（2023年版）》[3]文件内容，百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等，＞2月龄的儿童和成人，若存在使用大环内酯类的禁忌证，可使用复方磺胺甲噁唑，用药期间应注意肾损伤、结晶尿、皮疹等不良反应。

四、总结

百日咳鲍特菌在首次感染机体时便粘附于气管上皮并迅速生长繁殖，干扰上皮细胞纤毛运动的同时持续释放毒素，并对患儿呼吸道神经末梢产生刺激。百日咳杆菌可产生多种毒力因子，包括百日咳毒素（pertussis toxin，PT）、腺苷环化酶毒素 （adenylate cyclase toxin，ACT）及脂寡糖，其中PT是引起患儿阵发性剧烈咳嗽的重要诱因[4]。

患儿因长期痉挛性咳嗽而无法排净呼吸道内分泌物，易造成呼吸道阻塞，可引起机体支气管扩张、肺不张等肺部并发症，因此，对百日咳患者给予及时、有效的治疗尤为重要，但在日常工作中，由于医务工作者对百日咳疾病认识不足，百日咳往往被误诊或漏诊。

先来了解百日咳鲍特菌一般生物学特征，见下图。

百日咳鲍特菌一般生物学特征

根据中国医疗应急司2023年发布的《百日咳诊疗方案（2023年版）》中，百日咳疾病实验室检查如下：

一

血常规检查

在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（20~50）×109/L，少数可达70×109/L以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。

二

病原学和血清学检查

1、细菌培养：鼻咽部分泌物可培养到百日咳鲍特菌。卡他期或痉咳期早期鼻咽拭子标本阳性率高，病程3周以后阳性率较低。既往接种含百日咳成分疫苗且已接受抗菌药物治疗或者病程超过3周的患者，检出率较低。

2、核酸检测：鼻咽拭子或者鼻咽洗液标本中百日咳鲍特菌核酸检测阳性，发病3周内阳性率高。

3、血清学检查：末次接种含百日咳成分疫苗间隔超过1年的病例，单份血清百日咳鲍特菌 PT特异性IgG浓度超过诊断急性感染的标准阈值，对于咳嗽≥2~3周的百日咳病例诊断价值大。恢复期血清PT-IgG抗体滴度较急性期呈4 倍及以上升高（排除近期接种过疫苗）适用于回顾性诊断。

百日咳鲍特菌一般检验程序如下：

百日咳鲍特菌检验程序

直接荧光抗体染色：在荧光显微镜下，可见外周呈绿色荧光，中心呈暗色的球杆菌，有5个典型形态者为阳性；

毒力试验：以纯培养液注射豚鼠腹腔，豚鼠可中毒死亡；若注射于家兔皮下，发生皮肤坏死；

血清学试验：用I相百日咳鲍特菌抗血清做玻片凝集试验，凝集可确定为百日咳鲍特菌。

但需要注意的是：

1、百日咳鲍特菌感染人体后，3个月以下婴儿尤其是新生儿常不出现典型痉咳，而一些具有较强免疫力的儿童和成人可呈无症状携带状态，在选择实验室检查时应有针对性；

2、《2017中国儿童百日咳诊断及治疗建议》指出“PCR阳性结果并非总是与临床表现相关，因为PRC不能区分有无活的细菌生长。有资料证实抗生素有效治疗21d后仍可检出百日咳鲍特菌DNA”。因此可出现患儿无典型临床表现却检出百日咳鲍特菌核酸阳性，临床医生在诊断时应考虑患儿是否既往感染。

五、知识拓展

副百日咳鲍特菌（B.parapertussis）生物学性状与百日咳鲍特菌相似，亦可引起人类急性呼吸道感染，但其对营养要求并不高，在血液琼脂和普通琼脂培养基上都能生长，并且生长速度较快，易形成较大的菌落和产生棕色色素，菌落周围有明显溶血环。

支气管败血鲍特菌（B.Bronchiseptica）俗称支气管败血杆菌,主要引起动物致病，可从动物的呼吸道分离得到，经常与动物如猫、狗、兔等接触的人，可引起呼吸道感染。

副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌(Bordetella holmesii，B.holmesii)均引起痉挛性咳嗽，临床常把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称之为类百日咳综合征。

参考文献：

[1]许秀妆,章金灿.裂隙淋巴细胞辅助诊断儿童百日咳的临床价值[J].中国当代儿科杂志,2020,22(09):996-1000.

[2]王贤军,吴清明.百日咳毒素的研究进展[J].浙江医科大学学报, 1991, 20(2):92-95.

[3]百日咳诊疗方案(2023年版)[J].中国感染控制杂志,2024,23(04):544-546.

[4]曾晓燕,陈必全.百日咳痉挛性咳嗽的发生机制与治疗研究进展[J].中国药物与临床,2023,23(03):200-204.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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