吃了亏之后，才知道医保“自付”和“自费”不是一回事，别弄错了

为解决看病难、看病贵问题，提高基本医疗保障水平，国家医保局会同财政部等多部门，印发了《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作》的通知。

对于2024年居民医保筹资工作，及待遇保障和参保缴费、医保定点管理及城乡居民医保共济等问题，做了详细的解读和规定。

这意味着，我国的医疗保险领域迎来了新调整、新提升。

中国的医疗保障体系，也得到进一步优化和提升，在居民医保领域，有几个概念相伴相生，医保自付和医保自费，令很多人捉摸不透。

千万别等吃了亏才知道，医保自付与医保自费不是一回事。

一、医保“自付”与“自费”的区别

医保“自付”和“自费”从概念上来说，都有付费的意思，且这个付费行为由个人承担，但二者在实际操作上，又有很大的区别。

关于医保“自付”，可以从两个方面进行阐释。

第一部分，医保自付指的是，个人应付医药费起付线，以及封顶线之外部分的钱。

也就是“起以内，封之外”，这个概念可能比较抽象，想要深入了解，我们首先需要了解，医院的起付线和封顶线。

例如小明在A市某人民医院就医，该医院的医药费起付线为1000元，封顶线为50万元，小明在这个医院看病，总共花费70万元。

参照医保自付的第一个概念，实际上小明应付的钱，为起付线的1000元，加超出封顶线的20万元，共计二十万一千元。

医保自付的第二个概念，指的是我们要个人，先行承担标有自付类的药品、检查治疗和材料费用的钱。

日常我们所使用的药品在医保范围内，是按甲类药和乙类药进行分类的。

甲类药更偏向于我们日常用药，报销率可覆盖至100%。

而乙类料目前报销率，仅可达60%-90%，也就是我们在用乙类药时，仍需要缴付报销以外的金额。

不同于医保自付可经报销，医保自费指的是我们所用的药品及耗材，不属于基本医疗保险目录范围内。

例如丙类药，可能这部分的费用就必须由个人全权承担。

由于各地不同的政策，目前各个地区的报销比例，仍不尽相同，但医保自付与医保自费之间，却有着明确的差别和操作流程。

二、甲乙丙类药的区别

甲乙丙类药品，有什么区别呢？各类药品之间的报销比例占多少呢？

首先我们要明确的是，甲、乙类药品它们都囊括在医保目录内。

而丙类药品，它是在医保目录之外的药品。

甲类药品一般指临床必需、价格合理，且能满足市场供应要求的药品，这类药品的报销比例一般比较高，最高甚至可以达100%。

不同地区甲类药品的报销比例，也有所不同。

甲类药品疗效好且性价比高，国家医保目录确定之后，各地区不能对甲类药品，进行随意的调整及分类。

乙类药品是供临床治疗使用的，且具有明显诊疗效果的、价格相对适中的一类药品。

它的报销比例远低于甲类药品，一般只能达到60%-80%。

在一些地方，乙类药品需要个人先行垫付，然后再按照医保有关政策进行报销。

报销比例不同地区有不同差别。

一般而言，国家给各地15%的报销权，当地医疗卫生机构，根据本地实际发展情况，合理设定具体的报销比例。

丙类药品指的是，抗癌进口药、高档品药、新研制的药等。

这些药品的报销比例低，部分能报到40%-60%，还有很大一部分，不参与报销。

由于丙类药品的特殊性，这类药品基本需要个人自费购买。

三、医保统筹支付

目前，就我国的医保体系构成而言，总共分为三大类。

第一类是职工基本医疗保险，第二类是居民基本医疗保险，第三类是新农合，其中居民医保和新农合，统称为城乡居民基本医疗保险。

医保账户也分为两类，分别为统筹账户和个人账户，参与职工医疗保险的有个人账户，而参与城乡居民医疗保险的，没有个人账户。

我们在使用医保进行支付时，经常会听到统筹支付和医保支付，两种提法，那二者之间有什么差别呢？

其实，统筹支付和医保支付本质上，都是为自己的就诊行为付钱，只不过，付款的金钱来源有差异。

统筹支付是利用国家医保统筹账户的金钱，来支付参保人就诊过程中花费的费用。

根据报销比例进行核算，最终这部分钱，出自医保统筹账户。

职工基本医疗保险统筹支付，包含了基本和大额支付，而城乡居民基本医疗保险统筹支付，包含的是基本支付和大病支付。

可能有很多人有这样的疑问，就诊行为结束后，却被告知不能使用医保统筹，这是为什么呢？

这种情况是因为，就诊花销并没有达到医院的起付线，所以够不到医保的统筹基金，只能自己掏钱，也就是要进行自付。

我国目前的，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，都是福利性质的保险。

但他们的本质仍然是保险，提到保险，保费、保额、免赔额、保险期限等都是构成要素。

我们参与的基本医疗保险体系，每年也都在按时的交保费，城乡居民基本医疗保险的保费按年收，职工医保的保费按月缴纳。

职工医保保费由两部分构成，一部分为个人缴纳，另一部分为单位缴纳。

个人缴纳的部分，可供个人自主使用，进入的是个人账户，单位缴纳的部分，进入了统筹账户。

而对于职工医疗保险而言，单位缴纳的部分，才可以称作保费。

倘若单位未给我们缴纳职工医保，那我们在就诊时，就不可以使用医保统筹基金。

保险期限顾名思义，也就是投保后，保险覆盖的年限，一般我们缴纳的医保保险期限为一年。

也就是在这个保险期限内，我们才能获得报销，这也就是为什么医保不能断缴的原因。

保额指的是我们在被保期限内，能够获得的最大的赔付金额，就医保而言，它的报销是无上限的，不同地区有不同规定。

其中门诊和住院的报销额度，也有很大区别，住院报销额度，最多能超过数十万。

目前我国的医疗机构，分为一级、二级、三级，不同级别的医疗卫生机构的报销比例，有很大差别。

相对而言，报销比例最多的为一级以下医疗机构，一级以下医疗机构，特指村或乡镇社区卫生院。

考虑到分摊医疗压力方面，国家给一级医疗机构报销比例最大。

这样做的目的在于，鼓励大家节约医疗资源，小病小痛尽量就近诊治。

如果想获得更高比例的医保赔付额，那么建议搭配商业险进行使用。

商业险扣除医保报销份额之后，重新进行核算，再次报销，这样由个人承担的费用就很小了。

此外，国家对于高血压，糖尿病等31种慢性病进行补助。

患有慢性病种的参保人，在工作日内携带相关的申请材料，到参保地医保中心，进行线下申请。

申请通过之后，即可享受门诊特殊病慢性病，报销政策。

一般而言，对于慢性病，医保可覆盖的具体规则，由各地医保部门，根据国家医保中心统一要求制定。

认定合格的特殊疾病参保人员，需到门诊定点医院进行就诊，因病情需要到三级医院治疗的，可开具转诊证明，到社保局申请变更。

国家对于慢性病门诊医疗费，报销倾斜力度也正一步步加大，不设起付线，年报销限额也逐步增加。

一、二、三级医院报销比例，目前已达80%、60%、40%，很大程度上减轻了，慢性病患者吃药贵、看病贵的现状。

当前，中国正逐步迈入老龄化社会，国家在医疗卫生保健的投入力度，是十分之巨大的。

尽管目前仍有一些药品的报销比例不高，这是由于中国的人口基数总量大。

但目前的医保政策，对于贫困家庭而言，仍然减轻了他们的就医压力。

药品医保目录由国家医保局制定，国家医保局给地方，乙类药品15%的报销权，这也给了地方灵活操作的空间。

各地可根据自己的实际情况，就医保报销比例进行合理设置，将人道主义前置，使越来越多的患者，从医保中减轻压力。

相信在未来，我国的医保政策将会更加健全，越来越多的人，从医保政策中受益。