三年前牙齿开始出现黑线、脱落，现在又多次喘憋，她到底得的是什么病？丨医起推理吧

“这回可一定要随诊治疗，不能再小病不治，否则会拖得更严重了。”

来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

01

“我半夜那会儿真的感觉快要死了！一点儿也不夸张，你们别不信。”虽然林女士是从呼吸科转来的患者，但医生照例还是需要重新询问一遍病史。

从急诊到病房已经被问过数次的林女士，每每回忆起发病时的情况，还是绘声绘色的，丝毫没有不耐烦。

“那您详细说说，被憋醒那次到底发生了什么？”管床医生边问边记录着。

“大概一周前的那晚，我睡得正香，突然开始 咳嗽 ，一咳嗽便停不下来，紧接着我就感觉喉咙像被堵住一样，根本无法呼吸，说也说不出话来，而我又是一个人住，真是害怕得要死啊。”

“那次发作持续了多久？最后怎么缓解的？”

“其实出现了两次，第一次大概二十几秒吧，但我感觉很漫长；第二次短一些，但也有十几秒，我拼命地拍打胸口才慢慢缓过来。”

原来，年逾五十的林女士，平时因丈夫和孩子都在外地工作，所以是独自居住。在此之前，她的日常生活也就是跳跳舞、买买菜，过得虽平淡也还算充实。唯一的问题就是，孩子让她每年体检，但她始终拖着不肯去。

“病，都是被查出来的！我平时没有高血压、糖尿病什么的，又没吃什么药，没事不用做体检。”

实际上这样的想法在很多人心中都是存在的，讳疾忌医到最后往往都会发现大问题。

02

正因为夜间出现了两次憋喘症状，无法言说的“濒死感”加上独居的担忧，林女士再也不敢有半点耽误，连忙打车到了最近的医院急诊。

查胸部CT提示右肺上叶、中叶结节；耳鼻咽喉镜可见鼻咽部血管瘤、慢性咽炎；几项重要的血检指标，如血气分析、BNP等亦未见异常。

图源：作者提供

实际上，气喘和憋喘在急诊属于常见症状表现，医生的首要任务是先辨清是否属于真的气喘，其次是判断患者生命体征是否平稳，然后再按照心、肺、咽喉等器官系统依次排查有无危及生命的情况，比如心力衰竭、呼吸衰竭、肺栓塞和喉头水肿等。

关于林女士，如果仅依照上述的结果来说，确实没有发现什么病变能引起如上所述的憋喘症状。于是，医生暂时予以扩张支气管的药物进行雾化吸入对症处理，并随诊病情。

虽然林女士有些不放心，但不知是不是到了医院的原因，最初的憋喘症状并没有出现，也只好先回家进行观察。

没想到不到两天，林女士夜里再次出现了憋喘和窒息感，同样也是干咳后诱发。行李也来不及好好收拾，她就叫了个朋友送自己来到急诊。

病情仿佛和大家开了个玩笑，一到医院症状就消失了。患者连忙和医生解释自己不是在开玩笑，一方面害怕自己在家还会出危险，另一方面也为了“证明”自己的症状，即便是自费，她也强烈要求住在急诊观察室等待住院床位。

果然，在急诊的第一晚再次出现上述症状。

由于患者主要表现为发作性的咳嗽、憋喘，多于夜间发作，胸部CT与鼻咽喉镜未见明显异常，因此其“气喘待查”主要考虑以下几方面：

1.支气管哮喘：常有过敏史，该病常表现为发作性的喘息，呼气性 呼吸困难 、胸闷或咳嗽，夜间或清晨发作，未发作时胸部影像学可呈阴性。

2.上气道阻塞：多见于中央型肺癌、支气管结核、 复发性多软骨炎 等。

3.肺栓塞：多表现为 胸痛 、 咯血 、呼吸困难，需进一步完善 D-二聚体 、CTPA等检查。

03

好不容易等到了呼吸科的床位，原以为就要真相大白，可是，最初一连串的检查都没有发现有价值的线索。

首先， 肺功能检查 仅提示轻度弥散功能下降，支气管舒张/激发实验阴性，血清IgE也在正常范围，暂时排出了最有可能的支气管哮喘。

血栓危险因素评估及检查结果亦不支持肺栓塞诊断；上气道病变也在复查的咽喉镜后被排除。针对喉痉挛，耳鼻喉科医生给出了一些经验性治疗意见：予以雾化吸入解痉并减少运动；对症用一些止咳药物以减少喉痉挛次数；还可以适当用一些缓解焦虑的药物。

在这样的情况下，治疗只能说是对症和经验性处理。

直到自身免疫功能全套里，抗SSA抗体与抗SSB抗体的阳性结果跃然纸上，让医生的思路一下子茅塞顿开。

正当管床医生继续按照自身免疫疾病的特点追问患者病史时，一个意外的发现如获至宝。

“要问我以前身体咋样？总体还行吧，就是前几年关节痛了一段时间，不过很快就好了，到现在也没有复发。”患者说到这里时就要起身拿水喝，但一个不小心碰到了背包，里面的东西撒落一地，管床医生在帮忙捡东西时发现了一张皱皱巴巴的门诊病历纸。

上面赫然写着：患者要求排查类风湿关节炎相关检查，但最后却做了腮腺显像，结果提示双侧腮腺分泌排泄均有受损。

图源：作者提供

这就提示了一种风湿科疾病——干燥综合征。在医生的详细追问下，患者才娓娓道来。

原来林女士有过关节痛，不知在哪里被诊断为类风湿关节炎，也可能是其姐姐患有该病，所以她也便“自行诊断”。但吃了些药后，关节痛症状很快不见了，所以她就没在意，更没有去细究病情。

但在三年前，她的牙齿开始出现一条条黑色的线，之后就开始脱落，嘴巴也经常口干舌燥，还以为是更年期的缘故，她吃了很多补药，唯独没有去规范诊治。

“牙坏了就去做牙齿美容修复，口 干眼 干就多饮水、滴眼药水。我觉得症状还可以忍受，根本没有往这个病方向去想。”

04

要知道，干燥综合征是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响人体的外分泌腺，导致分泌功能减退或丧失。除了常见的口干、眼干等症状外，干燥综合征还可能对呼吸系统、消化系统、血液系统、心血管系统、神经精神系统等造成伤害，从而引起一系列各异症状。

就呼吸系统而言，干燥综合征最常合并的是间质性肺病，而这也是让临床患者表现为气喘、憋气、咳嗽的主要原因。但医生仔细阅片后，却没有间质性肺炎的改变。

林女士依旧偶有憋喘发作，只是程度稍微减轻一点，但这并不意味着治疗一筹莫展。

所以，医生再次把思路回归本初，干燥综合征顾名思义是“干燥”，即腺体分泌减少，气道内自然也有诸多黏液腺，如果分泌黏液太少，气道黏膜过于干燥，也可能会诱发刺激性干咳。

咳嗽剧烈之时，迷走神经兴奋可能诱发喉痉挛，就是闭合反射过度亢奋的结果。因此，尽管没有间质性肺炎的影像学表现，也不能就此否定干燥综合征的诊断。这种情况下，可以选择使用激素和免疫抑制剂进行诊断性治疗，如果相关临床表现确有改善，则可以反证支持干燥综合征的诊断。

因此，医生的当务之急还是继续评估病情程度，以便指导用药。

尽管爱美的林女士听说激素用完后会“变胖”，但犹豫之后也不敢拒绝，现在首要目标还是得先把病治好。

同时，医生又加上了吗替麦卡酚酯这类免疫抑制剂强化治疗，并且嘱咐她：“这回可一定要随诊治疗，不能再小病不治，否则会拖得更严重了。”

林女士吸取了本次的教训，频频点头……

参考资料：

[1] 张文,陈竹,厉小梅,等. 原发性干燥综合征 诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1059-1067.DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00797.

责编｜米子 亦一

封面图来源｜视觉中国

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