违法组织施工且违章作业，致1死，北京公布5·18物体打击事故报告

日前，北京市朝阳区政府公布《朝阳八里庄廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司“5·18”一般物体打击事故调查报告》。

报告显示：2024年5月18日17时许，在朝阳区八里庄街道西大望路6号院内一设备拆除施工现场，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

经调查认定，朝阳八里庄廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司“5·18”一般物体打击事故是一起因违法组织施工，施工人员违章作业，事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

朝阳八里庄廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司“5·18”一般物体打击事故调查报告（摘选）

一、事故基本情况

（一）事发单位基本情况

1.廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司，法定代表人董某盼，主要负责人、总经理王某伟，公司类型为有限责任公司。

2.山东永牛建筑工程有限公司，法定代表人杨某平，该公司自2023年11月起总经理职位空缺，由副总经理丁某民担任公司主要负责人，负责公司全面工作，公司类型为有限责任公司。

3.淮南天泽电力技术服务有限责任公司，法定代表人裴某泽，主要负责人、总经理陈某安，公司类型为有限责任公司。

（二）事故相关单位基本情况

1.神华国华国际电力股份有限公司北京热电分公司，负责人梅某奇，注册地址为北京市朝阳区建国路75号。

2.北京优创固再生物资回收有限公司，法定代表人何某飞，注册地址为北京市怀柔区雁栖经济开发区雁栖大街13号3层（集群注册）。

3.江苏威达建设集团有限公司，法定代表人徐某武，注册地址为扬州市江都区仙城工业园宝来路6号。

（三）联合体成立情况

2023年9月26日，神华热电分公司在重庆产权交易所对《神华热电分公司内锅炉、汽机、管道等废旧资产的拆除及回收项目》进行招标，并要求中标公司必须具备机械设备拆除、废旧锅炉及管道拆除的相应资质。

2023年10月3日，冀堃公司因投标时未报名成功，于是找到优创固公司寻求合作，约定由优创固公司负责投标，中标后由冀堃公司负责具体拆除及回收工作。

2023年10月27日，优创固公司以4503.55万元中标，并将项目转交冀堃公司负责。但由于冀堃公司不具备相关施工资质，冀堃公司又找到何某东个人寻求项目合作。何某东为谋取私利，冒用威达公司的名义与优创固公司、冀堃公司签订了《联合体合作协议》，约定由优创固公司牵头负责投标、各种费用缴纳及合同签订工作；威达公司负责安全技术指导及具体施工工作；冀堃公司负责废旧资产回收变卖工作。

事故调查组聘请北京盛唐司法鉴定所对《联合体合作协议》上的威达公司印章印文进行了技术鉴定。经鉴定，《联合体合作协议》上的“江苏威达建设集团有限公司”印章印文与由江苏省扬州市江都区政务服务管理大队所提供样本上的“江苏威达建设集团有限公司”印章印文不是同一枚印章盖印。

（四）事发项目基本情况

事发项目主要内容为对神华热电分公司主厂房区域内一、二两个汽轮机单元、三台锅炉及管道等配套设备的拆除回收工作，主要采用人工热切割的方式进行拆除。因威达公司未实际参与联合体，未派遣人员到场施工，冀堃公司又将设备拆除工作交由永牛公司负责，并由永牛公司聘用施工人员、提供所需设备等。该项目于2024年1月20日开工，拟于2024年9月20日竣工，截止事发时已完成第二汽轮机单元等配套设备的拆除工作，正在对第一汽轮机单元进行拆除。

经调查，神华热电分公司于2023年12月18日与天泽公司签订《主厂房区域设备拆除安全监理服务合同》，约定由天泽公司为事发项目提供监理服务，但天泽公司未派遣具备相应资质的监理工程师对事发项目进行监理。

二、事故发生经过及人员伤亡情况

（一）事故发生经过

2024年5月18日13时30分许，永牛公司热切割工谷某昌、看护人员张某按照工作安排，前往主厂房内汽机房的三层除氧器平台上，进行管道切割作业。

18时10分许，谷某昌在对地面上放置的管道进行切割时，其西侧上方一根通水管道突然掉落，管道东端击打在谷某昌头部，致其受伤倒地。

（二）事故救援情况

事故发生后，张某立即拨打电话向永牛公司工长王某报告事故情况。

18时15分许，王某到达现场，并向冀堃公司总经理王某伟上报事故情况。

18时20分许，王某伟到达现场后，使用私人车辆将谷某昌送往北京市垂杨柳医院进行抢救。

19时30分许，谷某昌经抢救无效死亡。

图1事发现场情况

（三）事故现场情况

事发现场位于神华热电分公司主厂房内的汽机房三层除氧器平台上。平台东侧地面上堆放有大量管道；距平台南侧护栏约0.5米处的地面上有一掉落的通水管道，该管道管径约20厘米、

长约15米、重约1.4吨，管道东端压住一个火焰切割机[2]割嘴，火焰切割机旁有一个破损的安全帽；通水管道上方约2米处，自西向东设有2个间隔约6.5米、长约30厘米、宽约15厘米的金属管道放置台；东侧管道放置台上用于固定通水管道的金属管道抱箍已被切割破坏。

图2三层除氧器平台（东侧）

图3三层除氧器平台（西侧）

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者为谷某昌，男，45岁，黑龙江人，永牛公司工人；经鉴定，谷某昌符合重物压砸头部致重度颅脑损伤而死亡（司法鉴定书编号：京盛唐司鉴所[2024]刑鉴字第302号）。

事故直接经济损失约340万元，其中含赔付死者家属125万元。

四、事故原因分析

综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：谷某昌在拆除管道时违章作业，管道失稳掉落后击打在其头部导致死亡。

（一）直接原因分析

谷某昌在拆除作业中，未按照从上至下的顺序拆除管道，在破坏管道放置台上用于固定通水管道的金属抱箍后，未使用环链葫芦[5]等设备对管道进行固定，造成安全隐患。当谷某昌在通水管道东端下方进行切割作业时，管道失稳掉落击打在其头部，致其重度颅脑损伤后死亡。

（二）其他可能因素排除

公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。

（三）间接原因分析

1.施工组织混乱。冀堃公司在不具备相应资质的情况下违法组织永牛公司进行拆除施工，且未根据拆除作业的特点编制专项安全施工组织设计；未派遣具有相应执业资格人员担任项目负责人。

天泽公司未审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

2.施工现场安全管理不力。冀堃公司、永牛公司对施工现场安全管理工作失管失查，未开展隐患排查治理工作，未消除违章切割作业造成的生产安全事故隐患。

天泽公司未派遣具备相应资格的监理工程师进驻施工现场，且在事发时未采取旁站、巡视等方式对切割作业进行监理。

3.安全教育培训不到位。永牛公司未向从业人员进行安全技术交底，未教育和督促作业人员严格执行施工现场的安全生产规章制度和安全操作规程，致使谷某昌安全意识淡薄，在破坏通水管道抱箍后未采取必要的安全措施，造成通水管道失稳的生产安全事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《安全生产法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

谷某昌违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于谷某昌已经死亡，故不再追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王某伟，冀堃公司总经理，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，违法组织施工，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除谷某昌违章切割作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予王某伟处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.丁某民，永牛公司主要负责人、副总经理，负责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工作进行监督检查，未及时发现并消除谷某昌违章切割作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予丁某民处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.冀堃公司。违法组织施工，对施工现场安全管理工作失管失查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除谷某昌违章切割作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《建筑法》第二十六条、《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予冀堃公司罚款的行政处罚。

4.永牛公司。安全教育培训不到位，未保证谷某昌熟悉拆除作业有关的安全生产规章制度和安全操作规程。对施工现场安全管理工作失管失查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除违章切割作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予永牛公司罚款的行政处罚。

5.天泽公司。未履行监理职责，未派遣具有相应执业资格的监理工程师，未审查施工组织设计，未发现并消除违章切割作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对事故发生负有监理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予天泽公司罚款的行政处罚。

（信息来源：北京市朝阳区政府）