拒绝盲目跟风，完全去阿片化为时尚早

专家介绍

姚尚龙 教授

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华中科技大学同济医学院附属协和医院，主任医师，二级教授，医学博士，博士生导师，华中学者特聘教授，湖北省第一层次领军人才。

国家卫生健康委能力建设和继续教育麻醉学专家委员会主任委员

国家麻醉质控中心副主任

中国高等教育协会医学分会麻醉学理事会副理事长

中国医师协会毕业后教育麻醉学专委会副主任委员

吴阶平基金会麻醉与危重病学部主任委员

全国卫生专业技术资格考试麻醉学专家委员会主任委员

湖北省麻醉质控中心主任

曾任中华医学会麻醉学分会副主任委员，中国医师协会麻醉学医师分会第三任会长等。

阿片类药物在全身麻醉中，应用于麻醉诱导、维持、苏醒阶段；在术后主要应用于镇痛，是术后镇痛最常用的药物，特别适用于术后中到重度疼痛。根据疼痛种类的不同，要选择不同的药物治疗手段。

1.生理性疼痛（伤害性刺激疼痛）：使用阿片类药物镇痛，防止过强的生理性疼痛反应演变为病理性疼痛反应。

2.神经病理性疼痛：为神经直接受损所致，可引起末梢和中枢神经的可塑性变化，即疼痛阈值降低，具有痛觉过敏的特点，宜使用联合用药。

3.炎症性疼痛：手术造成局部组织损伤直接或间接诱导炎症性疼痛的发生，宜使用κ受体激动剂。

目前围术期阿片类药物的应用面临如下挑战：

1.手术室外麻醉、日间手术的用药安全。

2.加速康复外科（ERAS）理念的发展——减少阿片类药物。

3.阿片类药物的不良反应。

4.阿片类药物滥用的危机。

去阿片化理念的诞生

一、去阿片化麻醉（OFA）

这是一个全新的麻醉理念，是一种结合多种非阿片类药物和/或技术的多模式麻醉策略，即在不使用阿片类药物的情况下获得高质量麻醉。

OFA的三种形式：

1.浅全麻+硬膜外/神经（丛）阻滞。在这种联合麻醉方案中，全身麻醉用药（尤其是阿片类药物）剂量小，术后苏醒快且完全，不良反应少，比单纯全身麻醉更具优势。

2.以利多卡因、右美托咪定、氯胺酮、镁剂、β阻滞剂等来代替阿片类药物的抗伤害性刺激作用，以此避免或减少使用阿片类药物。这是现在OFA的主流理念。

3.少量阿片类药物复合大剂量吸入麻醉药物。

就此来看，OFA并不是完全舍弃阿片类药物，而是联合了其他镇痛手段。但目前此类麻醉方式争议颇多，有待探讨。

二、联合镇痛的发展

1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet教授首次提出“多模式镇痛”（也称“平衡镇痛”）的概念。

《成人术后疼痛处理专家共识（2014年）》推荐“多模式镇痛”，即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。

2017年发表在JAMA Surg的文章指出，ERAS管理以去阿片化-多模式镇痛模型为典型、标准模式，从而达成阿片类药物用量最小化、相关不良反应发生率最低的目标。

ERAS临床实践的重要举措之一是联合使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、右美托咪定、氯胺酮、利多卡因等药物，减少阿片类药物的用量，这是去阿片化全麻的主流理念。

表1 其他镇痛药物减少阿片类药物用量的途径

注：PCA全称为Patient Controlled Analgesia，患者自控镇痛。

研究表明，NSAIDs的应用可减少阿片类药物的使用剂量，但并不能完全去阿片化。α2-肾上腺素能受体激动剂可以减少吗啡用量、减轻术后的疼痛程度、减少术后恶心呕吐的发生率。

除了多种非阿片类药物的联合应用，结合多种镇痛技术同样能达到去阿片化的效果，例如硬膜外术后镇痛、神经阻滞等。

思考

去阿片化全身麻醉使用的复合药物或者是麻醉技术，本身也存在着术后不良反应，与其持续关注阿片类药物的“不是”，是否应该把目光更多放在如何更好地使用阿片类药物上？

一、阿片类药物的地位目前无法替代

阿片类药物在术中疼痛控制和术后疼痛管理中，都发挥着极其重要的作用。拥有镇痛作用强、效果快且确切、应激反应少的优点，在目前的临床医疗中，地位尚不可取代。

二、完全去阿片化为时过早

1.非阿片类镇痛药物同样存在不良反应

例如右美托咪定能够导致心动过缓、低血压；NSAIDs可导致肾损伤、心脏缺血，联合用药仍然存在呼吸抑制、认知功能障碍等风险。

2.去阿片化麻醉发展模式还不成熟，其禁忌证尚不清楚。

3.作用机制并不清晰，其局限性和适用性、是否可以在护理阶段有效引入和操作缺乏证据和临床实践。

最近证据表明，与阿片化麻醉相比，去阿片化麻醉效果不佳，不良事件的发生概率更高。麻醉学主流期刊Anesthesiology杂志在2021年指出，无论倡导去阿片化策略的原因多么崇高，倡导者都没有充分意识到现有证据与临床实践中考虑的局限性和差距。

中国阿片类药物应用现状

根据国际麻醉药品管制局年度报告，10年来我国总体阿片类镇痛药的销量有显著增长，但其在全球消耗量的占比仍较小。在慢性疼痛治疗，特别是在癌症疼痛控制中，镇痛使用仍然严重不足。

中国是世界上对麻醉药品管理最严格的国家之一，相关立法与执法程序都在不断完善，国内阿片类药物滥用率整体较低。

最新研究发现，可通过风险分层、基因检测及功能成像的方法来减少阿片类药物的滥用。（图1）

图1 减少阿片类药物滥用的方法

因此，面对阿片类药物的正确态度应该是积极应对其不良反应，而不是一味减少用量甚至不用，与其将如此强大的镇痛药物置于一边，不如明确这些药物的最佳使用途径。

罪魁祸首不是阿片类药物本身，而是许多人习惯使用它们的方式。阿片类药物的合理应用要遵循以下原则。

1.慢性疼痛严格遵循三阶梯治疗原则选用阿片类药物。

2.围术期阿片类药物作用和地位不可替代。

3.术后镇痛选用多模式镇痛策略（神经阻滞、阿片类药物、NSAIDs）。

4.根据阿片类药物药理特性，选择阿片受体激动药物。

5.阿片类药物规范管理势在必行。

姚尚龙教授表示：“我们希望，麻醉医生用好阿片类药物，给患者带来更多的安全感，有效缓解患者的疼痛。去阿片化确实为时过早，但争议同时也会促进阿片类药物的规范化应用和发展。要争取实现麻醉科医嘱制及麻精药品全流程智慧管理，严控麻精药品职业暴露。”

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