大咖深度解读！2024 ESC慢性冠脉综合征指南重点更新，一文速览

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特邀专家为您深度解读指南更新要点，携手共创患者管理新篇章！

整理｜静心

在心血管疾病领域，慢性冠脉综合征（CCS）日益成为关注焦点，其诊断与管理策略的优化对改善患者预后至关重要。2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布的《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》（以下简称“新指南”）[1]，标志着CCS管理迈入精细化、个体化新时代。

该指南全面更新并扩展了旧版指南，基于最新病理生理学、诊断技术和治疗手段的发展，为CCS临床实践提供了科学、全面的指导。本期“医学界心血管频道”特邀来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授解读指南要点，广东省人民医院的陈纪言教授、阜外华中心血管医院的高伟玉教授、安贞医院的刘宇扬教授共同讨论。

现将重点内容整理如下，以飨读者~

图1 袁祖贻教授作精彩分享

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CCS新定义五大类，

诊断流程融合有创无创技术！

袁祖贻教授明确指出，新指南相较于以往版本实现了显著的更新与内容的广泛扩展，尤其是在CCS的定义、诊断路径的精细化以及管理策略的优化上。袁祖贻教授强调，这一指南不仅将传统术语“稳定性冠心病”更新为“慢性冠脉综合征”，更细化了CCS的分类，共包括无症状性冠状动脉疾病（CAD）、心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者（ANOCA/INOCA）、疑似CAD伴稳定心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉血运重建后的稳定期，以及缺血性心肌病患者这五种类型的患者群体（图2）。

图2 CCS定义为这5种类型患者

在诊断流程上，新指南新增了ACS的排除机制，通过综合症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查结果，确保CCS诊断的准确性（图3）。同时，引入的验前概率评估模型[2]，基于患者的个体化临床特征及风险因素，为CCS的诊断提供了更为科学的预测依据。

图3 CCS的诊断流程

无创性检查在新指南中占据了重要地位（图4），包括胸部X线、静息超声心动图、心脏磁共振、冠脉CT血管造影和负荷影像等，不仅用于评估心脏解剖和功能，还在疾病诊断、预后预测和危险分层中发挥关键作用。对于冠状动脉CTA结果不确定的患者，新指南提倡辅以功能学检查，以提高诊断的准确性。

图4 无创性检查推荐

对于有创性检查（图5），袁祖贻教授特别指出，新指南明确了冠状动脉造影的适用指征，特别是针对药物治疗无效的心绞痛患者、CCS高度疑似病例或无创检查结果不明确的情况，建议优先考虑冠脉造影。此外，针对多支血管病变的CCS患者，新指南强烈推荐采用FFR或QFR等先进的功能学评估技术，以指导血运重建策略制定。

图5 有创性检查推荐

新指南在CCS的定义、诊断流程和管理策略上均实现了重要更新。这些更新不仅反映了国际学术界的最新研究成果和临床实践经验，也为临床医生在CCS的诊疗过程中提供了更为科学、全面的指导。

新CCS管理策略：

抗血小板、降脂、血运重建……

在管理策略上，新指南在冠心病治疗与管理方面实现了全面且细致的革新。袁祖贻教授介绍道，这一革新在多个关键领域尤为显著，包括抗血小板治疗、降脂策略、血运重建策略以及患者的综合管理。

具体而言，在抗血小板治疗方面，指南不仅详尽地介绍了氯吡格雷、吲哚布芬等新药的应用[3-4]，还明确细化了双抗治疗的疗程安排及其针对不同患者群体的适用性，尤其是针对PCI术后患者的DAPT持续时间，提供了更为个性化的治疗指南，以更好地平衡缺血与出血风险（图6）。

图6 新版指南对抗血小板治疗推荐更新：无需口服抗凝治疗患者，新增推荐PCI患者双抗后长期P2Y12抑制剂单抗

在降脂治疗领域，基于FOURIER[5]和ODYSSEY-OUTCOMES[6]等研究成果，指南新增了对PCSK9抑制剂及其联合用药的推荐（图7），强有力地证实了PCSK9抑制剂在有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平及减少主要不良心血管事件风险方面的卓越效果。此外，他汀/依折麦布固定剂量复方制剂及小干扰RNA药物英克司兰的引入，为血脂管理增添了新的工具，使得治疗策略更加精准化[7-8]。

图7 指南新增PCSK9抑制剂及联合用药推荐

在血运重建策略上，新指南充分体现了以患者为中心的原则（图8），根据患者的具体症状、心功能状况、缺血程度以及冠脉解剖特点，量身定制个性化治疗方案[9]。

图8 指南细化了血运重建部分，按不同类型患者选择是否行血运重建

新指南不仅关注药物治疗和手术干预，还细化了健康饮食方面的建议，体现了体重管理和非药物治疗在冠心病管理中的重要性（图9）。同时，新指南也突出了心脏康复在提升患者整体生活质量方面的关键作用，为患者提供了全方位、多层次的关怀与治疗指导[10]（图10）。

图9 指南更新了血运重建推荐，强调以患者为中心及医患共享决策的理念

图10 新指南细化了CCS患者健康饮食推荐

着重管理特殊人群，治疗强调个体化！

新指南针对合并特殊人群的管理策略，展现了更为全面和个体化的治疗理念。

对于CCS合并心衰的患者，指南着重强调了多学科团队协作（MDT）的关键作用，通过综合评估患者的心功能指标如EF值及冠脉状况，来制定量身定做的治疗方案。

特别地，针对EF值显著降低或疑似冠脉严重阻塞的患者，指南坚决主张进行冠脉造影以精确诊断，并据此规划最佳的血运重建方案。此外，新版指南还引入了新的心衰治疗药物，如沙库巴曲缬沙坦，作为传统ACEI或ARB药物的替代，旨在更有效地控制心衰症状，减少住院需求及降低死亡率。

值得注意的是，指南首次将INOCA/ANOCA患者纳入CCS管理框架[11]，凸显了对这类患者早期识别与规范治疗的紧迫性。为此，指南详细规划了包括初步评估、多种心脏检查及应激试验在内的诊断流程，以精准识别微血管病变，并据此制定个性化的治疗方案。在治疗选择上，除了传统药物，还引入了冠状窦神经调控、抗焦虑治疗等新型策略，以满足患者多样化的治疗需求。

针对CCS合并糖尿病患者的高发情况，指南更新了降糖治疗策略，将胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂/钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）纳入常规治疗方案，并明确了糖化血红蛋白的控制标准，以改善这部分患者的预后（图11）。

同时，对于老年或伴有癌症的CCS患者，指南优先推荐使用氯吡格雷作为抗血小板治疗的基础药物，旨在降低出血风险，提升治疗安全性（图12）。

图11 CCS合并糖尿病患者，GLP-1R激动剂/SGLT-2i治疗纳入指南推荐

图12 对于老年或合并癌症的CCS患者，新版指南优先推荐氯格雷

总而言之，新指南在CCS合并特殊人群的管理上实现了全面更新，不仅覆盖了心衰、INOCA/ANOCA、糖尿病等多种复杂情况，还提供了更为精细、个性化的治疗方案。这些更新不仅反映了当前心血管疾病治疗领域的最新进展，也为临床医生提供了更为科学、合理的治疗指导，有助于进一步提升CCS患者的治疗效果和预后。

群英荟萃，各抒己见

在汇报的尾声，各位专家纷纷发表独到见解，形成了富有建设性的讨论。广东省人民医院的陈纪言教授对袁教授关于新版CCS指南的解读给予了高度评价，指出两国指南在核心理念上的共鸣，不仅拓宽了国际视野，也凸显了我国指南在诊断细化、治疗创新及特殊患者关怀上的独到之处。

阜外华中心血管医院的高伟玉教授则从CCS分类的细化谈起，强调新版指南从无症状冠心病到复杂心肌缺血症状，再到冠脉介入后管理，每类均有清晰界定，显著提升了临床应用的精准度。验前概率系统的应用，为年轻医生提供了量化评估工具，而双抗治疗策略的优化，则在确保疗效的同时降低了出血风险，为临床决策提供了有力支持。对于抗炎治疗，他期待未来研究能进一步揭示其机制，为临床实践提供明确指导。

安贞医院的刘宇扬教授则对前一版指南的分类方式进行了反思，指出了其在实践中的不足，并高度评价了新版指南在患者分类上的详细与精准，认为这是提升诊疗质量的关键。她特别称赞了CACS评分系统的引入，认为这是我国指南在精准医疗领域的一大创新。

在抗炎治疗与单抗策略上，她表现出谨慎态度，强调需权衡疗效与安全性，特别是对老年患者的关注。对于血脂管理目标值，她倾向于设定更为严格的标准，以应对复杂病情的长期管理需求。同时，她还强调了非阻塞性冠心病的关注及生活方式管理的细化建议，认为这是指南前瞻性和实用性的具体体现。

最后，袁祖贻教授总结时指出，新版指南中验前概率评估方法的引入，通过综合详尽病史采集、危险因素分析及检查结果，有效提升了患者状况的预测精度，对年轻医生而言是精准诊断的得力助手。

在抗血管治疗领域，特别是CCS药物治疗策略，近年来显著变革。氯吡格雷的地位日益凸显，虽未达阿司匹林ⅠA类推荐高度，但推荐力度已显著增强。同时，抗栓治疗理念向降阶迈进，体现了个性化治疗方案的深化，旨在实现更优疗效。

降脂治疗方面，指南对LDL-C管理目标设定更为严苛，不断下调的阈值彰显了心血管健康管理的高标准。抗炎治疗亦获强推，秋水仙碱在特定患者中的应用基于确凿研究证据。然而，探索更安全、高效的抗炎药物仍是未来研究重点，力求在减少副作用的同时提升治疗效果。

参考文献：

[1]Vrints C, Andreotti F, Koskinas K C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. European heart journal, 2024: ehae177.

[2]Winther S, Schmidt S E, Mayrhofer T, et al. Incorporating coronary calcification into pre-test assessment of the likelihood of coronary artery disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(21): 2421-2432.

[3]Schulz-Schüpke S, Byrne R A, Ten Berg J M, et al. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting[J]. European heart journal, 2015, 36(20): 1252-1263.

[4]Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials[J]. The Lancet, 2015, 385(9985): 2371-2382.

[5]Sabatine M S, Giugliano R P, Keech A C, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease[J]. New England journal of medicine, 2017, 376(18): 1713-1722.

[6]Schwartz G G, Steg P G, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(22): 2097-2107.

[7]Cannon C P, Blazing M A, Giugliano R P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 372(25): 2387-2397.

[8]Kim B K, Hong S J, Lee Y J, et al. RACING investigators. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2022, 400(10349): 380-90.

[9]Gabaldon-Perez A, Marcos-Garces V, Gavara J, et al. Coronary revascularization and long-term survivorship in chronic coronary syndrome[J]. Journal of clinical medicine, 2021, 10(4): 610.

[10]Whalen K, Miller S, Onge E S. The role of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes[J]. Clinical therapeutics, 2015, 37(6): 1150-1166.

[11]Vrints C, Andreotti F, Koskinas K C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. European heart journal, 2024: ehae177.

责任编辑：银子

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