突破种种屏障，坚持围绕患者，全国MMC示范基地打造慢病管理新模式

*仅供医学专业人士阅读参考

秉持“厚德尚义”科训，临床、科研、教学多面发展，这个中心不简单！

尽管国内外指南都在强调慢性疾病，尤其是内分泌代谢性疾病，需多学科、个体化、综合性管理，但临床中往往会因各种因素而难以系统践行。首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心（以下简称“中心”）的成立与发展或许能够给我们解决这一难题带来新的思考。

中心自成立以来，多年坚持防、治、教、研相结合，在内分泌代谢与风湿免疫学科领域发展迅速。作为国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）成员单位和省级中心，中心在糖尿病等慢性病管理方面积累了宝贵经验；同时，中心拥有市级重点实验室和院校级研究所等重要科研平台，也是首都医科大学内分泌代谢专业硕士和博士研究生培养点，全面承担内分泌代谢性疾病临床医学、住院医师和研究生培养教育。“医学界”邀请到学科带头人赵冬教授以及柯静教授、王晓静护士长就中心的学科建设、慢病管理、人才培养等方面进行经验分享。

全国MMC示范基地：突破三大屏障，打造慢病管理新模式

• 以患者器官系统为基础，以疾病为中心，突破科室屏障，开创集”诊疗-检验-检查-随访-宣教”于一体的“诊疗岛”就诊模式，同时设立丰富的亚专科以实现精准化诊疗，打造“一站式、闭环式、个体化”的慢病管理模式。

中心设立了内分泌及各亚专业门诊和风湿免疫门诊、病房、内分泌超声介入室、并发症检查治疗室、内分泌与免疫临床检验室、糖尿病研究所、内分泌与免疫专业GCP等部门； 其下分设的内分泌专业门诊由糖尿病门诊、甲状腺门诊、肥胖门诊等十多个门诊组成。 以糖尿病足亚专科为例，成立糖尿病足小组近10年，打破了内外科界限，推出“糖尿病足一站式”治疗新模式，患者无需转科，即可完成糖尿病足内外科诊治。 “一站式处理能缩短住院时间、提高治愈率，糖尿病足患者深受其益。 自开展以来，糖尿病足踝关节以上的截肢率从12.5%下降到3%~4%。 ”赵冬教授提及于此，深感欣慰。

“各个亚专科小组有不同的方式和特色，共同为减轻患者苦痛、发展中心技术、提高学科专业提供了极大的帮助。”赵冬教授肯定地说道。

• 突破地域屏障，打造“通州区卫健委-潞河医院内分泌科-社区中心”三位一体管理体系，以代谢性疾病为推手，对通州区22家社区中心进行“1+X”试点，实现“由点到面 ”的全院、全域、全过程管理。

中心作为北京地区首家且唯一一家省级MMC中心，在不断发展壮大自身的同时，还先后进行了区域MMC中心 和基层MMC中心试点建设。

“ 试点建设也遇到过困难。”柯静教授回忆道， “最初，与社区沟通新型慢病管理模式具有一定挑战，但我们中心在硬件设备的建设、医护人员的培训上都给予了标准化、专业化的帮助，提高社区医护的专业能力和积极性，让患者在社区中心就能享受到三级医院的慢病管理服务。 ”

随着MMC“1+X”建设工作的开展，多家社区卫生服务中心和越来越多的患者加入到MMC。截止2023年5月30日，项目共管理糖尿病患者11948人，潞河医院MMC中心管理的糖尿病患者糖化血红蛋白达标率由24.41%提升至58.43%；血脂达标率由30.89%提升至41.64%；代谢综合达标率由6.1%提升至18.21%，糖尿病相关并发症检出率显著提高。

• 加强疾病风险意识，突破患者认知屏障，评估患者整体情况以制定个体化、综合管理方案，定期随访，及时调整治疗计划，以确保方案的执行力和有效性。

“许多慢病患者，包括糖尿病患者，并不重视血糖问题。”柯静教授强调，“但事实上，随着糖尿病病程发展，长期血糖管理不达标，会导致心肾、血管病变等各类并发症，所以综合管理非常重要。”糖尿病管理理念已从原来的“仅关注血糖”逐渐发展为“个体化综合管理”，中心在糖尿病患者加入管理时，除了记录基本病情，还主动了解患者的家庭背景、教育程度等；根据患者血糖控制目标、并发症风险、药物副作用和患者的偏好等选择最合适的药物，对于合并有心血管疾病或高危风险的糖尿病患者，优先使用有心肾获益证据的降糖药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等。

在患者的健康疾病教育和心理状态方面，中心联合社区定期举办义诊、宣教活动，开展线上指导，加强患者意识，对于存在焦虑、抑郁的患者提供及时、必要的心理支持。

智能技术赋能临床实践，惠及“医-护-患”诊疗全程

随着科学技术的发展，智能技术在慢病管理领域的作用逐渐突出。

王晓静护士长介绍道：“中心在赵冬主任的带领下，率先应用了智能平台、智能技术，早在2017年就已经成为中国胰岛素泵动态血糖监测的临床研究中心。”目前，中心拥有胰岛素泵40余台，每年开展治疗量达1000余人次，此外还开展了关于糖尿病及其他相关并发症的检查，如糖尿病足、神经血管的专项智能检测，AI技术应用于眼底读片等，大大提高了医护人员的效率。

“随访工作是慢病管理非常重要的环节。”王晓静护士长强调，“这涉及多学科团队合作，包括内分泌科医生、营养师、运动治疗师、心理咨询师等，而智能随访管理系统可以带来很大的帮助。”以糖尿病随访为例，除了日常门诊、电话预约，平台负责专员根据患者具体病情和随访所需频率发送提醒短信，或进行智能AI电话；随访后，平台同步相关检查结果、血糖情况，以及饮食、运动、药物方案的变化。在整个随访过程中，中心特别注重患者的反馈，及时了解患者治疗效果和对中心的满意度，定期举行患者访谈，不断优化随访效果和质量。

中心开展的这一系列随访小程序、智慧病房、患教小程序、诊疗科技等，实现了患者远程就诊随访，方便医护人员及时采集信息、进行线上处置，如发生院外紧急情况（低血糖、高血糖预警等），极大程度地提高了慢病管理的效率和质量，使患者就医获得感更强，治疗依从性更好。

人才与科室发展共进步，现在和未来方向续初衷

目前中心医护人员及科研人员共98人，其中高级职称16人，教学科研型教授、博士生导师2名，教学科研型副教授、硕士生导师6名。“科室的发展离不开人才队伍建设，中心人才队伍的建设和青年医生的培养是我们特别关注的。”赵冬教授提到。

同时，中心也十分重视培养青年医生的科研能力、教学能力、临床治疗能力。除了临床和科研实践，也提供进修学习、专业培训研讨以及国际交流的机会；通过导师制对青年医生进行个性化培养和职业规划。

坚持“以患者器官系统为基础，以疾病为中心”，医护人员也期盼未来在临床服务质量、学科建设、人才培养、科研创新以及国际合作等方面都能取得长足进步。赵冬教授强调：“国内外还有很多优秀的榜样团队，我们也会继续保持学习、不断靠近。”

小结

首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心自成立以来，致力于打造就诊新模式，各专业亚科发挥特色，突破科室屏障，开展“一站式”诊疗，并将成熟的慢病管理新模式推广至基层社区中心，真正实现“一个中心，一站服务，一个标准”，为广大患者提供了高效的慢病管理服务；同时，也积极进行科研创新，培养优秀青年医生，进一步反馈于临床，服务于患者。为此，中心始终坚持发展，永不懈怠。

专家简介

赵 冬

• 首都医科大学附属北京潞河医院内分泌与免疫中心主任

• 主任医师，教授，博士生导师

• 中国医师协会内分泌代谢医师分会常委，总干事

• 中华医学会糖尿病分会大血管组委员

• 中国医学基金会糖尿病专业委员会常务委员

• 北京医学会内分泌分会常委

• 首都医科大学内分泌代谢学系副主任

• 北京健康教育协会糖尿病健康教育专业委员会副主任委员

• 北京内分泌代谢学会糖尿病专业委员会副主任委员

• 北京糖尿病防治协会理事会副理事长

专家简介

王晓静

• 主任护师，硕士，首都医科大学附属北京潞河医院 内分泌风免中心 护士长

• 现任北京护理学会内分泌专业委员会委员，中华护理学会第28届内分泌专业委员会专家库成员

• 北京市首批糖尿病健康教育护理师，荣获北京市公民健康素养大课堂优秀教师一等奖，2017年首都优秀护理工作者。

• 2012年成立全院糖尿病护理小组，2014年开创通州区首家糖尿病教育门诊

• 于台湾彰化基督教医院、香港、爱尔兰等地专业研修主要研究方向为糖尿病慢病护理及护理管理，发表SCI及核心期刊论文20余篇

专家简介

柯 静

• 医学博士，毕业于北京大学医学部

• 首都医科大学附属北京潞河医院内分泌中心主治医师，副研究员，讲师

• 主持国家自然科学基金、北自然面上等基金共7项

• 入选2022年北京市科技新星

• 发表SCI和中文核心论文共计40余篇

• 研究方向包括糖尿病的血管并发症、肥胖与脂代谢等

• 北京医师协会内分泌专科医师分会理事

• 白求恩精神研究会内分泌和糖尿病分会糖尿病肌少症专业委员会委员

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”