临床必备！不同类型胸痛的精准治疗方案

胸痛是一种常见的临床症状，其病因复杂多样，涉及心血管、呼吸、消化、骨骼肌肉等多个系统。准确识别胸痛的病因对于及时有效的治疗至关重要。本文将介绍心源性胸痛、非心源性胸痛的常见类型、特点以及相应的治疗方法，旨在为临床医生和相关医疗工作者提供参考。

心源性胸痛

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

（1）特点

冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的典型心绞痛发作时，患者会感受到胸骨后有强烈的压榨性、闷痛或紧缩感，这种不适感仿佛有重物压在胸口。疼痛常常会向左肩、左臂内侧放射，有时还会累及颈部、下颌以及背部。部分患者在心绞痛发作前，还可能会出现一些先兆症状，如心悸、出汗增多、呼吸急促等。

（2）治疗

当心绞痛发作时，患者应立即停止正在进行的活动，原地休息，减少心脏负担。随后，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物，这类药物能够迅速扩张冠脉血管，增加心肌供血，缓解疼痛症状。在日常预防方面，长期服用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形成；他汀类药物能够降低血脂，稳定斑块，减少冠脉血管狭窄的风险；同时积极控制血压、血糖等危险因素，通过改善生活方式以及药物治疗相结合，保持血压、血糖在正常范围内，有助于减少心绞痛的发作频率和严重程度。

2.心肌梗死

（1）特点

心肌梗死的疼痛相比心绞痛更为剧烈，且持续时间长，通常超过30 min，患者常常会有濒死感。疼痛部位与心绞痛相似，但程度更为严重，范围可能更广。除了胸痛外，还可伴有恶心、呕吐、出汗等症状。部分患者初始症状即为休克或急性心力衰竭。

（2）治疗

心肌梗死治疗的关键是尽快开通堵塞血管。急诊冠脉介入治疗是目前常用的有效方法之一，通过球囊扩张和支架植入，恢复冠脉血流。对于不具备经皮冠状动脉介入治疗条件或发病时间较长的患者，可考虑溶栓治疗。同时，还需要进行全面的综合治疗，包括持续的抗血小板、抗凝治疗，防止血栓再次形成；使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物改善心肌重构，降低心脏不良事件的发生风险；密切监测生命体征，对出现的并发症如心律失常、心力衰竭等进行及时有效地治疗（表1）。

表1 心源性胸痛特点及处理措施

非心源性胸痛

一、呼吸系统疾病引起的胸痛

1.胸膜炎

（1）特点

胸膜炎导致的胸痛多为单侧胸痛，疼痛特点与呼吸运动密切相关。在深呼吸或咳嗽时，疼痛会明显加重，仿佛有尖锐的物体在胸膜间摩擦。患者可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，不同病因引起的胸膜炎伴随症状有所差异。

（2）治疗

明确病因后进行针对性治疗至关重要。如果是细菌感染引起的胸膜炎，需要根据病原菌选用敏感的抗生素进行治疗，足量足疗程用药，彻底清除感染源。对于结核性胸膜炎，必须进行规范的抗结核治疗，遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。同时，给予止痛等对症治疗，缓解患者的痛苦，提高生活质量。

2.气胸

（1）特点

气胸起病急骤，往往毫无征兆地突然出现一侧胸痛。疼痛呈尖锐刺痛或刀割样痛，让患者难以忍受。同时还会伴有胸闷和呼吸困难，患者感觉胸部像被束缚住一样，吸气困难。

（2）治疗

对于少量气胸，一般可以通过休息、吸氧等保守治疗方法，让气体自行吸收。而中大量气胸则需要进行积极干预，胸腔穿刺抽气能够迅速缓解症状，减轻胸腔内压力；胸腔闭式引流则是更为常用的方法，通过在胸腔内放置引流管，持续排出气体，促进肺复张，使肺部恢复正常的呼吸功能。

二、消化系统疾病引起的胸痛

1.胃食管反流病

（1）特点

胃食管反流病引起的胸痛常伴有胃灼热、反酸的症状。胃灼热感就像胃部有一团火在燃烧，然后向上蔓延至胸部。疼痛多位于胸骨后，位置较为固定，可放射至颈部、肩部等部位。一般在进食后或平卧时症状加重，尤其是在进食过饱、食用辛辣油腻食物后，反流症状更为明显。

（2）治疗

生活方式的调整是基础治疗措施，包括抬高床头，使头部和胸部略高于腹部，减少夜间反流；避免进食过饱，睡前3~4 h内不宜进食；避免食用辛辣、油腻、酸性等刺激性食物。药物治疗方面，抑酸剂如奥美拉唑等能够有效抑制胃酸分泌，减少胃酸对食管黏膜的刺激；促胃肠动力药如多潘立酮等可以促进胃排空，减少反流物在食管内停留的时间。

2.胆囊炎

（1）特点

胆囊炎发作时，右上腹会出现剧烈疼痛，疼痛呈持续性钝痛或阵发性绞痛，可向右肩部或背部放射。疼痛常常与进食油腻食物有关，比如患者在食用油炸食品后，突然感到右上腹疼痛难忍。同时，还可伴有恶心、呕吐等症状，部分患者会出现发热、黄疸等情况。

（2）治疗

对于轻度胆囊炎，可先采用保守治疗，使用抗生素抗感染治疗，控制炎症发展；同时禁食，让胆囊得到充分休息，并给予解痉止痛药物缓解疼痛症状。对于反复发作或严重的胆囊炎，如胆囊结石嵌顿、胆囊化脓坏疽等情况，可能需要进行手术治疗，切除胆囊，以达到根治的目的。

三、骨骼肌肉疾病引起的胸痛

1.肋软骨炎

（1）特点

肋软骨炎主要在胸前第2~4肋软骨处出现疼痛，局部有明显压痛。患者在进行上肢活动、咳嗽、深呼吸等动作时，可使疼痛加重。

（2）治疗

对于肋软骨炎的治疗，可采用局部热敷、理疗等方法，促进局部血液循环，减轻炎症反应。疼痛严重时，可遵医嘱服用非甾体类抗炎药如布洛芬等，缓解疼痛症状。同时，患者应注意休息，避免过度劳累和胸部的剧烈活动，防止病情加重。

2.肋间神经痛

（1）特点

肋间神经痛的疼痛沿肋间神经分布区域出现，呈刺痛或灼痛，疼痛性质较为强烈。疼痛多为持续性或阵发性加重，患者往往能够准确指出疼痛的位置。一些患者在衣物轻微摩擦胸壁时，都可能会引发疼痛发作。

（2）治疗

可使用营养神经药物如甲钴胺等，促进神经的修复。同时，根据疼痛程度使用止痛药物治疗，缓解患者的痛苦。如果是由带状疱疹引起的，需要进行抗病毒等治疗，早期应用抗病毒药物如阿昔洛韦等，能够有效缩短病程，减轻神经痛症状。并且，在治疗过程中，要注意对患者进行心理疏导，因为长期疼痛可能会导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪（表2）。

表2 非心源性胸痛的特点及处理措施

心理因素导致的胸痛

1.焦虑症引发的胸痛

（1）特点

胸痛可表现为胸部的刺痛、隐痛或闷痛，位置不固定，可能会在胸部的不同区域游走。疼痛发作时间不规律，可在安静状态下或日常活动中突然出现。患者通常伴有焦虑情绪的其他表现，如过度担心、恐惧、心悸、呼吸急促、头晕、出汗等。

（2）治疗

心理治疗是关键环节，包括认知行为疗法等，帮助患者认识和改变不良的思维和行为模式，减轻焦虑情绪。同时，可根据病情需要，在医生指导下使用抗焦虑药物，如苯二氮䓬类药物（如地西泮等）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀等）。此外，建议患者进行适当的运动锻炼、放松训练如深呼吸、冥想、瑜伽等，有助于缓解焦虑和胸痛症状。

2.惊恐障碍伴发的胸痛

（1）特点

胸痛往往突然发作，疼痛剧烈，患者感觉胸部仿佛被紧紧箍住，有强烈的窒息感和濒死感。同时会伴有心跳加速、呼吸急促、发抖、出汗、头晕、恶心等一系列自主神经功能紊乱症状。发作通常没有明显诱因，可在任何时间、任何地点突然出现，一般持续数分钟到半小时左右自行缓解，但容易反复发作。

（2）治疗

一方面通过心理治疗，如暴露疗法等，让患者逐渐适应和克服恐惧；另一方面，药物治疗可选择抗抑郁药物如帕罗西汀等，以及短期使用苯二氮䓬类药物来控制惊恐发作的症状。同时，对患者进行健康教育，让其了解惊恐障碍的相关知识，减少对症状的误解和恐惧，提高自我应对能力（表3）。

表3 心理因素导致的胸痛特点及处理措施

参考文献

[1]中华医学会急诊医学分会，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会.急性胸痛急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志，2019，28（4）：413-420.

[2]Shvilkin A，et al.Painful left bundle branch block syndrome：Clinical and electrocardiographic features and further directions for evaluation and treatment[J].Heart Rhythm，2016，13（1）：226-232.

编辑丨杨坤

审核丨卢璐