中国结构周2024｜激辩！小瓣环AS患者首选自膨瓣，Yes or NO？

2024年10月12日，中国结构周 2024正式进入线下会场。面对面的交流让沟通更加顺畅，12日下午进行的结构热辩论更是将会场气氛推至高潮。本届中国结构周依旧设置了两场辩论赛，一场聚焦TAVR，一场聚焦TEER。TAVR辩论赛的辩题为：小瓣环AS患者使用自膨式瓣膜，是否是首选？究竟双方选手如何引经据典来捍卫己方观点？让我们共同回顾这场精彩的辩论。

大咖热场：小瓣环AS患者的TAVR治疗存在哪些难点？

复旦大学附属中山医院葛均波院士在开场致辞时回忆自己在2010年完成的中国首例TAVR，事后总结觉得仍有不完美之处，所幸治疗效果良好，这也意味着尽管TAVR技术越来越成熟，但仍有许多值得探索之处。本场辩论的焦点小瓣环患者TAVR就仍有许多尚待解决的问题，但对于每个小瓣环患者，怎样才能做出最适合的个性化决策，或许未来的人工智能可以帮助每个患者建立模型，模拟计算出最好的策略，年轻医师也应立志去解决这些难题。葛均波院士特别强调，辩论是在输出观点的同时，要引发思考，希望双方选手都能通过这场辩论，让所有听众和选手都能收获新的见解。

台北振兴医院李永在教授紧接着分享了小瓣环AS患者的治疗策略台湾经验。他首先按通过一个具体病例展示了不同地区对小瓣环定义存在差异，以及如何选择合适的瓣膜尺寸。随后进一步探讨了小瓣环植入后对瓣膜稳定性、心博输出、肺动脉压的影响。李永在教授特别指出了瓣膜-患者不匹配问题需要持续研究和关注，尤其是TAVR应用至更多低龄患者，虽然可以通过切除过厚的瓣膜来解决不匹配问题，但长期效果和对患者影响仍需更多时间验证。

浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授聚焦小瓣环外科瓣衰败后TAVR，Commissural Alignment技术的应用。他同样首先展示了一个真实案例，该患者存在严重瓣膜狭窄和反流，评估显示高死亡和手术风险。患者既往植入了23 mm的瓣膜，但现在多次测量内径约为21 mm。刘先宝教授以此他分析了不同瓣膜选择的考量，特别强调了Commercial Alignment对减少压差、改善血流动力学和瓣膜耐久性具有重要意义。

关键之辩：自膨瓣用于小瓣环AS主要解决了哪些问题？

本场辩论赛由广东省人民医院李捷教授和武汉亚心总医院张龙岩教授主持。正方队伍包括苏州大学附属第一医院钱晓东教授、中国医学科学院阜外医院王墨扬教授、兰州大学第一医院徐吉喆教授，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授为正方大咖帮帮团，正方所持观点为“小瓣环AS患者使用自膨式瓣膜是首选”。反方队伍由上海长海医院白元教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授、上海长海医院乔帆教授组成，反方大咖帮帮团嘉宾为四川大学华西医院冯沅教授，他们的观点为“小瓣环AS患者使用自膨式瓣膜不是首选”。

正方一辩钱晓东教授首先指出，尽管早期TAVR手术存在不足，但如今技术已显著进步，特别在小瓣环AS患者治疗中，自膨式瓣膜优于球扩式瓣膜。他引用SMART研究等证据，详细论证了自膨式瓣膜在改善跨瓣压差、有效瓣口面积、瓣膜功能和减少PPM发生率方面的优势。通过个人经验及病例，钱晓东教授展示了自膨瓣在满足特定患者需求，尤其是瓣环面积较小患者治疗上的优势。

反方一辩白元教授采用了打击对方论据的战术。他通过篮球强调尺寸的相对性，“小瓣环”尺寸定义的并未完全一致性，除尺寸之外还应考虑体表面积等参数。针对正方引用的SMART研究，白元教授提出质疑，该研究对SVD和BVD定义的有局限性，而且使用了田忌赛马策略来展现自膨瓣优势。他强调，面对小瓣环患者，应采取更加灵活和综合的方法，让心内科和心外科医生联合选择最合适的策略和器械。

正方二辩王墨扬教授指出，TAVR的初衷是解除血管狭窄以改善血流动力学，瓣口面积和压差流速的改善都是重要衡量指标。他提到几乎所有研究显示解除狭窄后血流动力学显著改善，直接影响TAVR手术效果。他进一步通过多项自膨瓣和球扩瓣对比的回顾性研究，强调自膨瓣在血流动力学、压差和流速上的优势，对改善狭窄、提升预后作用显著，而且在特定群体中具有明显优势。

反方二辩杜润教授显然不能正方的解释。他指出正方关于小瓣环的定义和自膨瓣使用的陈述缺乏明确性和共识支持，而不同瓣环大小对流速和血流动力学的影响存在差异，错误的定义很可能导致错误的结论，正方引用的SMART研究中可能很大一部分患者可能不适用某些瓣膜选择。杜润教授强调临床预后和患者个体化需求的重要性，提出瓣膜选择应考虑冠脉风险、STJ大小等因素，而不是只考虑尺寸与瓣膜类型。

双方在自由辩论环节同样紧扣小瓣环的定义、小瓣环对预后的影响等关键之处展开，集中针对不同治疗方法的有效性、适用范围及其对患者预后的潜在影响等引用相关临床研究证据支持己方观点。

最后总结陈词环节由反方首先进行。乔帆教授作为全场选手中唯一的心外科医生，他从心外科角度讨论了PPM问题及小瓣环患者的治疗策略。他指出外科手术，尤其是瓣环扩大技术，在解决小瓣环问题上的关键作用。针对SMART研究中关于自膨式瓣膜作为首选治疗的论断，他批评其定义不准确，病例选择有误，并呼吁需要更多、更长期的数据支持以做出明智的治疗选择。他指出未来治疗方式应基于对患者个体差异的考虑，而不仅仅是技术的先进性。

正方三辩徐吉喆教授针对性指出，正是由于外科手术并不是万能的，由很多存在手术禁忌的患者，介入治疗为此类患者提供了有效的选择。他明确指出了SMART研究结论对于小瓣环患者使用自膨瓣后带来了瓣口面积和压差的改善。对于患者要进行全生命周期管理的理念已经深入人心，而SMART研究带来的这种改善就是第一步，其后才能逐渐去解决更多的问题与困难。

在双方队伍完成总结陈词后，大咖帮帮团的两位大咖出场帮助各自的队伍进一步夯实论点。正方大咖宋光远教授指出，反方虽然强调综合评估，但评估之后怎么做？却没有给出对应的解决方法，也就是没有明确论点。而且从长期结果来看，自膨瓣的严重衰败率为1%，球扩瓣则为8%，这也是自膨瓣的优势之一。

反方大咖冯沅教授强调了当前TAVR重点转向提升手术质量及关注长期效果，小瓣环患者、尤其是直径仅20 mm左右的患者，无法适应市场上大部分瓣膜型号，导致效能不佳。他比喻当前解决方案如低度酒，尽管有价值，但人们更偏好高度酒，即更有效的解决方案。尽管最优解讨论尚无定论，每个患者应根据当前最佳实践进行个性化治疗，不应等待完美答案。

双方的激烈辩论让现场观众大呼过瘾，一阵阵的掌声表达出了观众对双方选手的认同与支持。整场辩论期间，双方支持率犹如拔河比赛一般左右游移。根据比赛规则，最终反方队伍将支持率提高5%，获得胜利！正反两方参赛选手的发言和现场专家的点评引领着现场与线上观众共同思考，小瓣环AS患者的TAVR治疗策略还需要不停探索，或许今天这场辩论引发的思维火花能在未来绽放，去弥补这一领域缺失的一块块拼图。

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